Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN :BOLASEPAK
: MSS HULU LANGAT ZON BANGI R01
NEGERI :
JANTINA :
:LELAKI KUMPULAN UMUR: 12 TH

Nama Pemain : _______________________________________________ ____________


Sediakan 2 keping gambar
Alamat
Alamat Pemain
Pemain :: _______________________________________________ ____________ ukuran pasport,
(Alamat
(Alamat Rumah)
Rumah)
____________ 1 keping lekatkan di sini
________________________________________________
No.
No. Surat
Surat Beranak
Beranak :: ______________________ No.
No. Telefon
Telefon (Rumah):
(Rumah): ___________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : ___________


Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

*No. Angka Giliran UPSR : _____________________________ Tahun : __________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP : ________________________________


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit : ________________________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA SEPAK ( R ) untuk pasukan SK SUNGAI RAMAL DALAM dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :
AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah


No. Telefon
: Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM


Setiausaha
Negeri /Agung
Ketua MSSM
Unit Sukan
Negeri
Negeri
/ Ketua Unit Sukan
NamaNegeri
:
Nama :
No. KP : No. KP : Cop Rasmi:Cop Rasmi:
Jawatan: Jawatan: Tarikh :
Tarikh : Tarikh : Tarikh :