Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Penunjukan Persetujuan
Apoteker Pengganti

Kepada yth,

Kepala Dinas

Di –
Tana Paser

Dengan hormat,
Menunjuk pada pasal 19 Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 1332/MENKES/SK/X/2001
tentang ketentuan dan tatacara Pemberian Izin Apotek, maka dengan ini kami memohon
persetujuan untuk menunjuk Apoteker Pengganti, sebagai berikut:

Nama :
Alamat Rumah :
Nomor STRA :
Jangka Waktu Penunjukan :
Untuk Apoteker Pengganti :
Telp :
Yang kami pastikan bahwa yang bersangkutan tidak bekerja pada usaha farmasi dan tidak
bertindak sebagai Apoteker Pengelola, Apoteker Pendamping atau Apoteker Pengganti
pada Apotek lain. Bersama ini kami lampirkan:

1. Salinan/fotocopy Surat Izin Kerja Apoteker

2. Salinan/fotocopy Kartu Tanda Penduduk
3. Surat Pernyataan kesediaan bekerja sebagai Apoteker Pendamping/Apoteker

Demikian laporan kami, atas perhatiannya Kami ucapkan terima kasih.

Batam,
Apoteker Pengelola Apotek

(Meta Emilia Surya Dharma, S.Farm., Apt)

Tembusan Kepada Yth.

1. Balai POM di Batam
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
3. IAI Cabang Kota Batam