1. Mengkaji situasi rumah sakit : wawancara kepada kepala ruangan visi, misi, moto dan
filosofi rumah sakit
No PERTANYAAN
1. Apa Visi Rumah Sakit ?
2. Apa Misi Rumah Sakit ?
3. Apa Moto Rumah Sakit ?
4. Apa Filosofi Rumah Sakit ?
2. Mengkaji situasi ruangan : wawancara kepada kepala ruangan terkait visi dan misi
ruangan
No PERTANYAAN
1. Apa Visi Ruangan ?
2. Apa Misi Ruangan?
3. Apa Moto Ruangan?
No PERTANYAAN
1. Fokus telaah pada ruangan ini dewasa atau anak?
2. Lingkup garapan ruangan ini bedah, penyakit dalam, post op bedah, infeksius atau
non infeksius?
3. Apa tindakan fokus pada ruangan ini ?
4. Mengkaji sosialisasi visi dan misi rumah sakit: wawancara kepala ruangan
NO PERTANYAAN
1. Apakah ada sosialisasi mengenai visi misi dan moto rumah sakit kepada karu ?
No PERTANYAAN
1. Apa Visi Ruangan ?
6. Mengkaji sosialisasi visi dan misi ruangan kepada ketua tim dan perawat pelaksana
No PERTANYAAN
1. Apakah ada sosialisasi mengenai visi misi dan moto rumah sakit kepada perawat ?
7. Mengkaji model layanan kepada ketua tim dinas pagi, siang dan malam
JAWABAN
No PERTANYAAN Perawat
Kepala Ruangan Ketua Tim
Pelaksana
1. Apakah ada perbedaan asuhan
keperawatan antara dinas pagi
sore dan malam ?
2. Apa saja perbedaannya?
INSTRUMEN WAWANCARA
NO PERTANYAAN
Siapa Kepala Ruangan di ruangan ini?
1
Dibagi berapa Kepala TIM di ruangan ini?
2
Siapa saja Kepala TIM di ruangan ini?
3
Siapa saja perawat pelaksana di ruangan ini?
4
Berapa jumah KATIM diruangan ini?
5
Berapa jumlah perawat pelaksana diruangan ini?
6
Struktur Organisasi
No Pertanyaan Hasil
1. Berapa jumlah Perawat di Ruangan?
a. Perempuan
b. Laki-laki
Jumlah
3. Mengkaji pendidikan, status kepegawaian, jenjang karir ( Beasiswa, STR, Pelatihan
yang pernah di ikuti), masa kerja
Petunjuk Pengisian:
Isilah pertanyaan dibawah ini dengan cara menuliskan jawaban pada pertanyaan yang
bertanda titik-titik atau memberikan tanda (√) pada kolom jawaban yang disediakan:
1. Nama : ...............................
Honor
DLL (……..)
D3
S1
NERS
S2
3. .................... 4. ....................
8. Jenjang Karir :
a. PK I
b. PK II
c. PK III
d. PK IV
Keterangan:
𝐴𝑥𝐵
Tenaga Perawat = 𝐽𝑎𝑚 𝑒𝑓𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓/ℎ𝑎𝑟𝑖 + Loss Day
=
Keterangan :
A : Rata-rata jumlah pasien/ hari
B : Jumlah jam perawatan/ hari
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑚𝑖𝑛𝑔𝑔𝑢 𝑑𝑙𝑚 1 𝑡ℎ+𝑐𝑢𝑡𝑖+ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑒𝑠𝑎𝑟
Loss day : x Keb. Tenaga
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ ℎ𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑒𝑓𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓/𝑡ℎ
Gillies :
jumlah jam perawatan yang di butuhkan/tahun
Jumlah jam kerja pertahun x jam kerja perawat perhari
TENAGA NON KEPERAWATAN DAN NON MEDIS
INSTRUMEN WAWANCARA
(TENAGA NON KEPERAWATAN )
No Pertanyaan Hasil
1 Apa saja tenaga medis di ruangan ini?
Jumlah
INSTRUMEN WAWANCARA
(TENAGA NON MEDIS)
No Pertanyaan Hasil
1 Apa saja petugas non medis di ruangan ini?
3 Berapa jumlah OB ?
4 Berapa jumlah Satpam dan Administarasi?
PASIEN
1. Mengkaji jumlah pasien setiap shift
DINAS
Tgl JUMLAH KET
Pagi Sore Malam
2. Mengkaji Diagnosa Medis dan Keperawatan setiap pasien di ruangan
NO PERTANYAAN
1 Apa saja diagnosa medis diruangan ini?
2 Diagnosa tertinggi diruangan ini apa?
3 Apa saja 10 diagnosa medis terbesar di rungan ini?