SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................
NISN : .............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................
Agama : .............................................................................................
Nama Orang tua / Wali : .............................................................................................
Pekerjaan Orang Tua : .............................................................................................
No. Telp : .............................................................................................
Almat : .............................................................................................
.............................................................................................

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi santri, saya :

1. Akan belajar dengan tekun, bersungguh-sungguh dan penuh semangat.

2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga, sekolah dan Pesantren.
3. Sangguh mentaati tata tertib dan peraturan sekolah dan Pesantren.
4. Apabila saya tidak metaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah/Pesantren, saya
bersedia menerima sanksi :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang tertentu.
b. Dikembalikan pada orang tua/wali.

Purwakarta, .................................. 2018

Orang Tua/Wali Santri

(__________________) (__________________)

Mengetahui,

Pengasuh Pimpinan Yayasan

Ust. Abdusshomad, S.Pd KH. MURIDI