SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SISKA WINDAWATI

NIK : 5203134505930005

Tempat Tanggal Lahir : BANTEK, 05 -05-1993

Pendidikn Terakhir/tahun : DIPLOMA TIGA (D3) KEBIDANAN

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Status perkawinan : BELUM KAWIN

Alamat : BANTEK, BAGIK PAYUNG, KEC.SURALAGA,

KAB.LOMBOK TIMUR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan

diri/digugurkan apabila jabatan yang dilamar tidak sesuai dengan formasi jabatan dan kualifikasi

pendidikan yang menyebabkan tidak dapat diusulkan untuk diangkat menjadi CPNS.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa

adanya paksaan dari siapapun.

Lombok Timur, 03 Oktober 2018

Yang membuat Pernyataan

( SISKA WINDAWATI )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SISKA WINDAWATI

NIK : 5203134505930005

Tempa /Tanggal Lahir : BANTEK, 05-05-1993

Pendidikan Terakhir/ Tahun : DIPLOMA TIGA (D3) KEBIDANAN

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN

Status Perkawinan : BELUM KAWIN

Alamat : BANTEK, DESA BAGIK PAYUNG, KEC.SURALAGA,

KAB.LOMBOK TIMUR

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengundurkan diri

apabila memberikan data tidak benar lengkap/terpenuhi pada salah satu persyaratan sesuai

dengan ketentuan yang berlaku dan dinyatakan GUGUR.

Demikian pernyataan saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran tanpa adanya

paksaan dari siapapun.

Lombok Timur, 03 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

( SISKA WINDAWATI )
Alamat : Bapak Bupati Lombok Timur

c.q Kepala Badan Kepegawaian Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia

(BPKSDM) Kabupaten Lombok Timur

Jln Mt. Haryono No 15 Selong Kab.Lombok Timur , kode pos (83612)