375 1248 1 PB PDF
375 1248 1 PB PDF
Abstrak
Vasopresor sering digunakan dalam tatalaksana hipotensi anestesi spinal pada seksio sesarea. Penelitian
bertujuan membandingkan efek pemberian norepinefrin bolus intravena dengan norepinefrin infus kontinu
dalam tatalaksana hipotensi pada anestesi spinal pasien seksio sesarea dan pengaruh pada laju nadi serta
nilai APGAR. Penelitian bersifat eksperimental acak tersamar ganda pada 44 ibu hamil status fisik American
Society of Anesthesiologist (ASA) II yang menjalani seksio sesarea dengan anestesi spinal di Rumah Sakit Dr.
Hasan Sadikin Bandung pada September–November 2013. Subjek penelitian dibagi menjadi 2 kelompok
yaitu kelompok norepinefrin bolus intravena 4 µg (NB) dan kelompok norepinefrin infus kontinu 8 µg/menit
(NK). Data dianalisis dengan uji-t, Uji Mann-Whitney, chi-kuadrat dan uji-t analysis of variance (ANOVA),
nilai p<0,05 dianggap bermakna. Hasil penelitian menunjukkan bahwa peningkatan tekanan darah sistol,
diastol, dan rata-rata lebih tinggi pada kelompok NB (p=0,000). Perubahan laju nadi secara umum pada
kedua kelompok relatif stabil dan nilai APGAR menunjukkan perbedaan yang tidak bermakna (p>0,05).
Simpulan penelitian ini adalah kedua cara pemberian norepinefrin ini dapat digunakan dalam tatalaksana
hipotensi anestesi spinal tanpa memengaruhi laju nadi dan nilai APGAR.
Kata kunci: Anestesi spinal, hipotensi, nilai APGAR, norepinefrin, seksio sesarea
Key words: APGAR score, caesarean section, hypotension, norepinephrine, spinal anaesthesia
Korespondensi: Fitri Sepviyanti Sumardi, dr., SpAn, Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Rumah Sakit Bayukarta
Karawang, Jl. Lesmana No. 10 Bandung, Tlp 022-6018423, Mobile 081323018558, Email fitrisepviyantisumardi@gmail.com
14
Perbandingan Efek Pemberian Norepinefrin Bolus Intravena dengan Norepinefrin Infus Kontinu dalam 15
Tatalaksana Hipotensi, Laju Nadi, dan Nilai APGAR pada Seksio Sesarea dengan Anestesi Spinal
mean arterial pressure (MAP) yang diinginkan out sebesar 10% sehingga didapatkan jumlah
dalam waktu singkat. sampel yang dibutuhkan ialah 22 subjek untuk
Norepinefrin (NE) telah sering digunakan setiap kelompok, total sampel 44 orang.
untuk meningkatkan tekanan darah karena Analisis statistika terhadap hasil penelitian
anestesia spinal. Cara yang digunakan adalah menggunakan uji-t tidak berpasangan apabila
dengan memberikan norepinefrin secara titrasi data berdistribusi normal, dengan alternatif
memakai infus kontinu dengan melarutkan Uji Mann-Whitney bila data tidak normal, dan
norepinefrin dalam 100 mL larutan dekstrose uji chi-kuadrat untuk data kategorik, dengan
5%. Pemberian dengan cara demikian akan tingkat kepercayaan adalah 95% dan dianggap
berefek pada biaya yang menjadi sangat mahal. bermakna bila p<0,05. Uji analysis of variance
Pemberian bolus intravena dengan melarutkan (ANOVA) digunakan untuk melakukan analisis
4 mL norepinefrin dalam 500 mL dekstrose pada sejumlah sampel dengan jumlah data
5% dengan dosis 0,004 mg akan lebih hemat, yang sama pada tiap kelompok, atau dengan
tetapi belum diketahui efek terhadap tekanan jumlah data yang berbeda, dianggap bermakna
darah dan laju nadi. jika nilai distribusi Fhitung≤Ftabel. Data disajikan
dalam rata-rata (mean) dan dianalisis dengan
Subjek dan Metode menggunakan program statistical product and
service solution (SPSS) 21,0 for windows.
Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan Saat pasien telah berada di kamar operasi
efek pemberian norepinefrin bolus intravena dilakukan pemasangan jalur vena dan alat-alat
4 µg (NB) dengan norepinefrin infus kontinu pemantau, diberikan cairan preloading Ringer
8 µg/menit dalam hal menurunkan kejadian laktat (RL) 15 mL/kgBB dalam waktu 20 menit.
hipotensi setelah anestesia spinal pada seksio Kemudian dilakukan anestesia spinal dengan 2
sesarea, dan pengaruhnya terhadap laju nadi mL bupivakain heavy 0.5% ditambah fentanil
serta nilai APGAR bayi. Subjek penelitian ini 25 µg. Saat selesai penyuntikan dipakai sebagai
adalah wanita hamil yang dilakukan seksio awal perhitungan waktu, selanjutnya pasien
sesarea di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin dibaringkan dalam posisi telentang horizontal,
Bandung yang telah memenuhi kriteria inklusi diberi ganjal di panggul kanan, dengan kepala
serta tidak termasuk eksklusi. Kriteria inklusi diberi bantal dan oksigen 2 L/menit per nasal.
adalah pasien wanita hamil aterm, usia 18–40 Setelah itu dilakukan penilaian efektivitas
tahun yang dilakukan seksio sesarea dengan blokade sensorik dan motorik. Pasien dibagi
anestesia spinal, status fisik American’s Society ke dalam 2 (dua) kelompok, yaitu kelompok I
of Anesthesiologist (ASA) II dan juga bersedia yang diberikan norepinefrin bolus intravena 4
mengikuti penelitian serta menandatangani µg dan kelompok II diberi norepinefrin 8 µg/
(informed consent). Kriteria eksklusi adalah menit ketika terjadi penurunan tekanan darah
tinggi badan <150 cm, kehamilan risiko tinggi, sebesar 20% setelah anestesia spinal. Variabel
kehamilan gemeli, hipertensi, serta hipotensi hemodinamik diukur dan dicatat setiap menit
dengan tekanan darah sistol (TDS) <100 mmHg selama 15 menit pertama, kemudian tiap tiga
atau bila ada kontraindikasi dilakukan anestesi menit sampai dengan operasi berakhir. Selama
spinal, obat anestesi lokal dan norepinefrin. operasi berlangsung, tekanan darah sistol,
Kriteria pengeluaran apabila terjadi kegagalan diastol, rata-rata, laju nadi, induction-delivery
tindakan spinal setelah ditunggu 15 menit. time, uterine insicion-delivery time, serta nilai
Penelitian ini adalah eksperimental dengan APGAR dicatat. Apabila tetap terjadi hipotensi
melakukan uji klinis rancangan acak lengkap maka diberikan bolus efedrin 5 mg intravena,
terkontrol buta ganda (double blind randomized bila terjadi bradikardia maka diberikan sulfas
controlled trial). Ukuran sampel ditentukan atropin intravena 0,5 mg. Setelah bayi lahir ibu
dengan mempergunakan formula uji hipotesis diberikan oksitosin drip 10 IU dalam 500 mL
dua rata-rata dengan memperhitungkan drop cairan Ringer laktat sebanyak 10–15 tetes per
menit.
Penelitian dilakukan di Central Operating disetujui oleh Komite Etik Penelitian dan
Theatre (COT) Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas
Bandung. Pengumpulan data dilakukan sejak Padjajaran/Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin dari
antara subjek penelitian pada kedua kelompok Efek norepinefrin (NE) terhadap tekanan
berdasarkan uji-t independen pada pengujian darah berdasarkan tekanan darah rata-rata
statistika untuk faktor usia, berat badan, tinggi menunjukkan bahwa mulai prainduksi hingga
badan, tekanan darah sistol, diastol, dan rata- menit kedua, tekanan darah kedua kelompok
rata, serta uji chi-kuadrat pada usia kehamilan tidaklah berbeda secara bermakna (p>0,05).
(karena berbentuk kategori: aterm/parturien) Kejadian hipotensi sebagai akibat pemberian
menunjukkan bahwa tidak terdapat perbedaan anestesia spinal terjadi pada saat menit ketiga,
bermakna (p>0,05), sehingga kedua kelompok dengan penurunan sebesar 20% dari tekanan
dianggap relatif homogen serta layak untuk darah awal. Mulai menit ke-4 hingga menit ke-
dibandingkan. 33 tekanan darah kelompok bolus lebih tinggi
Ketinggian efek blokade antara kelompok bila dibandingkan dengan kelompok kontinu,
NB dan NK tidak berbeda secara bermakna dengan perbedaan yang bermakna, dengan tren
(p>0,05), dengan kecenderungan kelompok NB tekanan darah kelompok kontinu cenderung
maupun NK mayoritas berada di T6–T8. Lama meningkat. Sejak menit ke-36 hingga menit
preloading kedua kelompok tidak berbeda ke-60, tekanan darah pada kelompok kontinu
secara bermakna (p>0,05), dengan rata-rata cenderung terus meningkat dan menjadi tidak
keduanya pada angka 20 menit. Demikian pula berbeda bermakna dengan kelompok bolus.
jumlah preloading kedua kelompok berkisar Hasil Uji ANOVA menunjukkan perbedaan
pada 902–943 mL, dengan perbedaan tidak tekanan darah pada setiap perlakuan waktu
bermakna. menunjukkan perbedaan bermakna, baik pada
Bolus Kontinu
7 5 7
8 13 7
9 3 4
APGAR 5 menit
8 1 2 0,475
9 11 12
10 10 8
Keterangan: nilai APGAR 1 dan 5 menggunakan Uji Mann-Whitney. Perbedaan bermakna jika p<0,05
kelompok bolus maupun kelompok kontinu dominan kedua kelompok pada skala APGAR
(p<0,05; Tabel 1; Gambar 1). 9 (Tabel 3).
Berdasarkan hasil Uji ANOVA, perubahan Penghitungan terhadap Induction-delivery
laju nadi terhadap setiap perlakuan waktu time (ID), uterine insicion-delivery time (UD),
menunjukkan perbedaan yang bermakna pada dan juga lama operasi menunjukkan tidak ada
kedua kelompok perlakuan (p<0,05; Tabel 2; perbedaan bermakna (p>0,05) antara kedua
Gambar 2). Hal ini menunjukkan bahwa terjadi kelompok (Tabel 4).
perubahan laju nadi sejak awal pengamatan
(menit ke-1) hingga akhir pengamatan (menit Pembahasan
ke-60), namun pada dua kelompok perlakuan
perbedaan tersebut tidak bermakna (p>0,05; Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui
Tabel 2; Gambar2). pengaruh norepinefrin (α-adrenergik dan
Nilai APGAR 1 menit pada kedua kelompok juga β1) dalam penatalaksanaan hipotensi
perlakuan tidak menunjukkan perbedaan yang maternal sebagai efek anestesia spinal, yang
bermakna (p>0,05), dengan kecenderungan dapat mengancam kehidupan ibu dan juga
dominan kedua kelompok pada skala APGAR janin bila tidak dikoreksi. Keadaan hipotensi
8. Nilai APGAR 5 menit pada kedua kelompok maternal walaupun terjadi dalm waktu yang
perlakuan tidak menunjukkan perbedaan yang singkat, dapat menyebabkan penurunan nilai
bermakna (p>0,05), dengan kecenderungan APGAR, bahkan dapat menimbulkan asidosis
yang tidak bermakna (p>0,05), pada kelompok menunjukkan bahwa ID>30 menit serta UD>3
NB nilai APGAR 6 terjadi pada 1/22 bayi dan menit tidak memengaruhi nilai APGAR selama
4/22 bayi pada kelompok NK. sepanjang jalannya pembedahan tidak terjadi
Kenyataan tersebut membuktikan bahwa hipotensi. Anestesia regional secara umum
keadaan hipotensi maternal walaupun singkat tidak memengaruhi ID serta UD, karena obat-
dapat mengganggu aliran darah uteroplasenta, obatan yang diberikan tidak melalui plasenta
sehingga dapat mengakibatkan penurunan serta mengganggu aliran darah uteroplasenta.
nilai APGAR, bahkan mengakibatkan asidosis Aliran darah uteroplasenta dapat terganggu
bila kejadian hipotensi maternal berlangsung pada anestesia regional, terutama anestesia
lama. Hipotensi yang tidak lebih dari dua menit, spinal, karena angka kejadian hipotensi yang
hanya mengakibatkan asidosis janin minimal terjadi lebih tinggi.10
dan tidak akan memengaruhi neurobehavioral
pada bayi yang baru saja dilahirkan.9 Pemberian Simpulan
vasopresor adalah tatalaksana penting untuk
memperbaiki tekanan darah arteri rata-rata Pemberian norepinefrin bolus intravena dosis
ibu. Pemeliharaan aliran darah uteroplasenta kecil ialah efektif, tetapi kadang harus diberikan
(uteroplacental blood flow/UBF) merupakan berulang, sedangkan pada norepinefrin yang
hal penting untuk kesejahteraan hidup janin. diberikan infus kontinu diperlukan dosis yang
Uterine blood flow dapat dirumuskan sebagai lebih besar sebagai loading dose sebelum dosis
berikut, pemeliharaan, atau dosis kecil seperti yang
UBF = UAP-UVP digunakan pada penelitian ini dapat digunakan
UVR dalam tatalaksana preventif sebelum hipotensi
Keterangan: UBF= uterine blood flow terjadi. Kedua cara pemberian norepinefrin ini
UVP=uterine venous pressure dapat digunakan dalam tatalaksana hipotensi
UAP= uterine arterial pressure anestesia spinal tanpa memengaruhi laju nadi
UVR=uterine vascular resistence
dan juga nilai APGAR, karena menjaga tekanan
Semua keadaan yang menurunkan tekanan darah ibu lebih penting supaya aliran darah
darah arteri rata-rata ibu atau meningkatkan uteroplasenta tetap terjaga.
UVR akan menurunkan UBF sehingga terjadi
penurunan umbilical blood flow (UmBF). Nilai Daftar Pustaka
normal UBF adalah 2% curah jantung, dalam
kehamilan dapat meningkat sampai 20%. Pada 1. Maayan-Metzger A, Schusnan-Eisen
kehamilan aterm, 10% dari curah jantung atau I, Todris L, Etchin A, Kuint J. Maternal
±500–700 mL/menit akan memasok uterus hypotension during elective cesarean
sebanyak 80% akan memasuki plasenta.10,11 section and short term neonatal outcome.
Induction-delivery time (ID) adalah jarak Am J Obstet Gynecol. 2010;202(56):1–5.
waktu yang dihitung sejak pemberian obat- 2. Ngan Kee WD. Prevention of maternal
obatan anestesia sampai bayi lahir dan uterine hypotension after regional anesthesia
insicion-delivery time (UD) adalah jarak for caesarean section. Anaesthesiology.
yang dihitung dari mulai penyayatan uterus 2010;23:304–9.
sampai bayi lahir. Terdapat banyak perbedaan 3. Myhre JM. Review article: what’s new in
pendapat mengenai perbandingan waktu obstetric anesthesia?. Int J Obstet Anesth.
optimal untuk ID serta UD terhadap nilai APGAR 2011;20:149–59.
pada bayi yang dilakukan seksio sesarea dalam 4. Tan HS, Sng BL. Review: control of blood
anestesi umum. Beberapa hasil penelitian pressure during spinal anesthesia for
menyatakan bahwa nilai APGAR tidak akan cesarean section. Trends Anesthesia Crit
terganggu dan tidak terjadi asidosis pada bayi Care. 2013;3:166–70.
bila ID<10 menit serta UD<3 menit. Penelitian 5. Lecoq H, Brichant F, Lamy L, Joris