PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAILOLO
Jln.Puaen.Desa Guaemaadu. Kode Pos 97752

BUKTI UMPAN BALIK RUJUKAN

Jailolo, 2018

Keterangan (diisi oleh konsulen atau dokter yang menerima rujukan)

Nama penderita : .................................................................................

Umur : .................................................................................

Nam a Suami : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................

Diagnosis : .................................................................................

Therapy : .................................................................................

.................................................................................

Dokter yang menerima rujukan

(........................................)

1. Perlu kontrol kembali :..........................................

2. Perlu konsultasi ahli lain :..........................................
3. Konsultasi selesai :..........................................

Lembar ini dikembalikan kepada pengirim setiap kali selesai konsul tasi