UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Karimata No. 49 Telp.(0331) 336728 Fax. 337957 Kotak Pos 104 Jember 68121
Website : http://www.unmuhjember.ac.id, E-mail : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tgl/Jam MRS : 23-04-2019/ 11.00 WIB

Ruang : IGD/P2
Nomor Register : 00000253291
Diagnosa Medis : Open Fraktur Femur sinistra+ app
parietal

A. Identitas Klien
Nama : Ny. N Suami/Istri/Orang Tua :
Umur :28 thn Nama : Tn. F
Jenis Kelamin : perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : islam Alamat : Jenggawah
Suku/Bangsa : jawa
Bahasa : indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status : Menikah
Alamat :Jenggawah
C. Kasus Trauma
→ Subyektif
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri kaki pada saat bergerak seperti ditusuk-tusuk di sebelah kaki
kiri saja dengan skala 8 saat aktivitas.

2. Mekanisme Trauma
Pasien mengatakan kejatuhan pohon jam08.00 WIB, kemudian di bawa ke PKM, dan di
rujuk di Rs. Dr. Soebandi
2. SAMPLE (symptom, allergy, medications, past illness, last meals, event)
S : teradapat luka di kaki sebelah kiri serta nyeri. Pasien memegangi kakinya, pasien
mengatakan kaki tidak bisa digerakkan
A : tidak mempunyai alergi
M : pasien tidak mengkonsumsi obat
P : sebelumnya pasien tidak pernah patah tulang atau penyakit bedah lainnya
L : 2 jam yang lalu makan nasi putih, sayur, ikan.
E : pasien kejatuhan pohon

→ Obyektif
1. Airway
Jalan nafas paten, tidak ada suara nafas tambahan
2. Breathing
RR : 20x/m, dada simetris, Spo2 96%
3. Circulation
TD 100/60 mmHg, nadi 96 x/m, akral hangat, CRT < 2 dtk
4. Disability
GCS 4-5-6, pupil isokor
5. Exposure/Environtmental Control
Membuka pakaian daerah kaki
6. Full Set Of Vital Sign / Five Interventions
Tekanan Darah : 100/60mmHg
Nadi : 96x/menit,
Respiratory Rate : 20x/menit,
Pola Napas : reguler
Suhu : 36,50C
6. Give Comfort
Posisi semifowler, kaki kiri di bidai
8. Head To Toe Assesment
I. Kepala
i. Bentuk Kepala
‫ √۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris ‫ ۝‬Dolikhosefalus
‫ ۝‬Brakhiosefalus ‫ ۝‬Hidrosefali ‫ ۝‬Mikrosefali
ii. Kulit Kepala
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Benjolan ‫ √ ۝‬Tidak ada
kelainan
iii. Rambut
‫ ۝‬Alopesia ‫ ۝‬Penyebaran Tidak Merata
‫ ۝‬Berbau ‫ ۝‬Kotor ‫ √۝‬tidak ada
kelaian
iv. Wajah
‫ ۝‬Pucat ‫ ۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Asimetris
‫ ۝‬Simetris ‫ ۝‬Sembab ‫√۝‬Tidak ada kelainan
v. Ubun-ubun
‫ ۝‬Datar ‫ ۝‬Cekung ‫ ۝‬Cembung
‫ ۝‬terdapat benjolan ‫√۝‬Tidak ada kelaianan
 vi. Lain-lain
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
II. Mata
i. Mata
‫√۝‬Semetris ‫۝‬Asimetris
ii. Kelopak mata
‫ ۝‬Edema ‫ ۝‬Lesi ‫ ۝‬Peradangan
‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Ptosis ‫ ۝‬Ektropion
‫ ۝‬Entropion ‫ ۝‬Bulu mata rontok ‫ ۝‬Brill Hematom
iii. Konjungtiva
‫ ۝‬Anemis ‫√۝‬Kemerahan ‫ ۝‬Tidak ada kelainan
iv. Sklera
‫ ۝‬Icterus ‫ ۝‬Kemerahan ‫√۝‬Tidak ada kelainan
v. Pupil
Reflek cahaya : Langsung : ‫√۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Konsensual : ‫ ۝‬Positif ‫ ۝‬Negatif
Diameter : ‫√۝‬Isokor ‫ ۝‬Anisokor
‫ ۝‬Miosis ‫ ۝‬Midriasis
vi. Kornea dan Iris
‫ ۝‬Terdapat lesi ‫ ۝‬Terdapat tanda peradangan
vii. Pergerakan bola mata
‫√۝‬Keenam arah ‫ ۝‬Kelainan....................................................
viii. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
III. Hidung
i. Tulang hidung dan posisi septum nasi
‫ ۝‬Terdapat deviasi ‫√۝‬Tidak ada kelainan
ii. Lubang hidung
‫ ۝‬Rinorea ‫ ۝‬Sumbatan
Mukosa : √ Kering ‫ ۝‬Basah ‫ ۝‬Lembab
iii. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
IV. Telinga
i. Bentuk telinga
‫√۝‬Simetris ‫ ۝‬Asimetris
ii. Lubang telinga
‫ ۝‬Ototea ‫ ۝‬Corpus alienum
iii. Prosesus mastoideus
‫ ۝‬Nteri tekan ‫ ۝‬Battle sign
iv. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
V. Mulut dan Faring
i. Bibir
‫ ۝‬Sianosis ‫ ۝‬Jejas
‫√۝‬Kering ‫ ۝‬basah
ii. Gigi dan Gusi
‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Gigi lepas
iii. Lidah
‫√۝‬Warna merah merata ‫ ۝‬Kotor
‫ ۝‬Luka ‫ ۝‬Bercak-bercak putih
iv. Rongga Mulut
‫ ۝‬Napas berbau ‫ ۝‬Peradangan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Sekret ‫ ۝‬Perubahan fonasi
v. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
VI. Leher
i. Trakea
‫√۝‬Simetris ‫ ۝‬Deviasi ‫ ۝‬Pembesaran kel. tiroid
ii. Vena jugularis
‫ ۝‬Distensi ‫√۝‬Tidak ada kelainan
iii. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
VII. Thorax / Paru
i. Bentuk
‫√۝‬Normal chest ‫ ۝‬Pigeon chest ‫ ۝‬Funnel chest
‫ ۝‬Barrel chest ‫ ۝‬Kifosis ‫ ۝‬Skoliosis
ii. Pernapasan
‫ ۝‬Dyspnea ‫ ۝‬Retraksi intercosta
‫ ۝‬Retraksi supra sternal ‫ ۝‬Pernapasan cuping hidung
‫ ۝‬Sianosis ‫√۝‬Pola napas reguler
iii. Suara napas
‫ ۝‬Bronkial ‫ ۝‬Bronkovesikuler ‫√۝‬Vesikuler
‫ ۝‬Ronchi ‫ ۝‬Whezing ‫ ۝‬Friction rubs
‫ ۝‬Stridor ‫ ۝‬Gurgling
iv. Perkusi
‫√۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫ ۝‬Hipersonor ‫ ۝‬Timpani
v. Palpasi (fremitus)
‫√۝‬Kanan = Kiri ‫ ۝‬Kanan >> ‫ ۝‬Kiri >>
vi. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
VIII. Jantung
i. Inspeksi
‫ ۝‬Pulsasi ‫ ۝‬jejas
ii. Palpasi ictus cordis
‫ ۝‬Tidak teraba ‫√۝‬Teraba di 4
iii. Suara jantung
‫√۝‬BJ I & II tunggal ‫ ۝‬Bising/Mur-mur
 iv. Perkusi
‫√۝‬Batas jantung normal ‫ ۝‬Kardiomegali
v. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
IX. Abdomen
i. Bentuk abdomen
‫√۝‬Flat ‫ ۝‬Scapoid ‫ ۝‬Rounded
‫ ۝‬Protuberans ‫ ۝‬Spyder navy
ii. Peristaltik usus
‫ ۝‬Tidak ada ‫√۝‬Ada, 12 x/menit
iii. Benjolan/massa pada abdomen
‫ ۝‬ada ‫√۝‬Tidak ada ‫ ۝‬Nyeri tekan
iv. Turgor kulit
‫√۝‬Normal ‫ ۝‬Menurun
v. Perkusi
‫ ۝‬Sonor ‫ ۝‬Redup ‫ ۝‬Pekak
‫√۝‬Timpani ‫ ۝‬Shifting dullness ‫ ۝‬Undulasi
vi. Lain-lain
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................
X. Ektremitas
i. Tulang
‫ ۝‬Simetris ‫√۝‬Asimetris
ii. Range of Motion
‫√۝‬Terbatas ‫ ۝‬Tidak terbatas
iii. Palpasi
‫ ۝‬Pitting edema ‫ ۝‬Non pitting edema
‫ ۝‬Krepitasi ‫√۝‬Nyeri tekan
‫√۝‬Hangat ‫ ۝‬Dingin
‫ ۝‬Lembab ‫ ۝‬Kering
iv. Jejas
‫√۝‬Contusio ‫ ۝‬Abratio ‫√۝‬Laserasi
v. Kekuatan otot
5555 5555
111 555
vi. Tanda-tanda fraktur
nyeri, bengkak, deformitas (trauma ), kreiptasi (bunyi kretek), kaki kiri
lebih pendek
vii. Lain-lain
Kaki kiri terpasang bidai, ada luka di kaki kiri
XI. Pelvis dan Genetalia
‫ ۝‬Jejas ‫ ۝‬Benjolan ‫ ۝‬Luka
‫ ۝‬Pembengkakan ‫ ۝‬Perdarahan ‫ ۝‬Hematuria
‫ ۝‬Lain-lain : ADL bantuan total
 9. Inspect Posterior Surface
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

D. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium

Tanggal/ jam : 23-04-2019

Hasil Normal Satuan
Hemoglobin 10.2 13.5-17.5 gr/dL
leukosit 27 4.5-11.0 10/L
Hematokrit 29.9 41-53 %
trombosit 334 150-450 10/L
GDA 197 < 200 mg/dL
SGOT 84 10-31 U/L
SGPT 52 9-36 U/L

Elektrolit
Tanggal/jam : 23-04-2019
Natrium 141.4 135-155 mmol/L
Kalium 3.03 3.5-5.0 mmol/L
Chloride 107.6 90-110 mmol/L

Faal ginjal
Tanggal 23-04-2019
Hasil Normal Satuan
Kreatinin 1.0 0.6-1,3 mg/dL
serum
BUN 13 0-20 mg/dL

1. Terapi
Terapi parental
No. Nama Obat Cara pemberian Dosis
1 RL IV 14 tpm
2 Santagesik IV 1 gr
3 Ceftriaxon IV 1 gr
4 Ranitidin IV 50 mg
5 Kalnex IV 500 mg

Jember, 23 April 2019

Mahasiswa,

Danik Rohmawati
NIM. 1801032030
Analisa Data
TGL/ JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH KEMUNGKIN
A PENYEBAB
23/04/201 DS: Pasien mengatakan nyeri kaki pada saat Nyeri Akut Agen cedera
9 bergerak seperti ditusuk-tusuk di sebelah kaki kiri fisik
11.00 WIB saja dengan skala 8 saat aktivitas.

DO:
Wajah meringis
Klien tampak memegangi kaki sebelah kiri
Ada luka di kaki sebelah kiri dan ada nyeri tekan
Tekanan
Darah :
100/60mm
Hg
Nadi : 96x/menit,
Respiratory Rate : 20x/menit,
Pola Napas : reguler
Suhu : 36,50C

23/04/201 DS: pasien mengatakan kaki tidak bisa digerakkan Hambatan Kerusakan
9 DO : Mobilitas integritas
11.00 WIB ADL bantuan total Fisik struktur tulang
Jejas contusio
Tulang asimetris
Kaki kiri terpasang bidai
Kekuatanotot
5555 5555
111 555
23/04/201 DS :pasien mengatakan kejatuhan pohon Kerusakan Trauma vaskular
9 DO : integritas
11.00 WIB Jejas contusio kulit
Ada luka terbuka , nyeri di kaki sebelah kiri

Diagnosa Keperawatan

No. TGL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH

KOLABORATIF

1. 23/04/2019 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai

11.00 WIB dengan skala nyeri 8, wajah meringis

2. 23/04/2019 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Kerusakan

11.00 WIB integritas struktur tulang ditandai dengan kaki kiri terpasang
bidai
3. 23/04/2019 Keruskan integritas kulit berhubungan dengan trauma
11.00 WIB vaskular ditandai dengan adanya jejas contusio
IMPLEMETASI
DIAGNOSA TGL/JAM TINDAKAN
KEPERAWATAN
Dx I 23/04/2019 1. Mengkaji dan catat lokasi, lamanya,
11.00 WIB intensitas nyeri
R/ Pasien mengatakan nyeri kaki, nyeri
seperti ditusuk-tusuk, nyeri kaki sebelah
kiri, skala nyeri 8 secara terus menerus.
11.10 WIB 2. Mengobservasi Tanda-tanda vital, TD,
Suhu
R/ Nadi : 100x/menit, RespiratoryRate:
20x/menit, Pola Napas: reguler, Suhu :
36,50C, TD 100/60 mmHg
11.20 WIB 3. Menganjurkan kompres air hangat pada
area yang nyeri
R/
11.30 WIB 4. Mengajarkan pasien teknik relaksasi
nafas dalam
R/ pasien kooperatif
12.00 WIB 5. Pemberian analgesik
R/ pemberian santagesik 1 gr secara IV
Dx II 23/04/2019 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah
11.00 WIB latihan dan lihat respon pasien saat
latihan
R/ TD 100/60 mmHg, Nadi 100 x/m, RR
22 x/m
11.30 WIB 2. Melatih ROM pada pasien
R/ pasien masih kaku
12.00 WIB 3. Melatih pasien dalam memenuhi
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kebutuhan
R/ bantuan total
12.30 WIB 4. Mendamping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADL
R/ pasien makan
Dx III 23/04/2019 1. Monitoring kerusakan kulit dan
11.00 WIB pertumbuhannya
R/ jejas contusio
11.30 WIB 2. Melakukan rawat luka
R/ rawat luka
12.00 WIB 3. Memberikan pakaian yang longgar
R/ pasien kooperatif
12.30 WIB 4. HE tentang personal hygene
R/ pasien bertanya
13.00 WIB 5. Pemberian antibiotik atas petunjuk
dokter
R/ ceftriaxon 1 gr secara IV
EVALUASI

DIAGNOSA TGL / JAM CATATAN PERKEMBANGAN

KEPERAWATAN
Dx I 23/04/2019 S : Pasien mengatakan masih nyeri
14.00 WIB kaki, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
nyeri kaki sebelah kiri, skala nyeri 5
secara terus menerus.
O:
wajah sedikit rileks
TD 100/70 mmHg
Nadi 88x/m
RR 21x/m
Suhu 36,4 C
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

Dx II 23/04/2019 S: pasien mengatakan kaki masih

14.00 WIB tidak bisa digerakkan
O:
ADL bantuan total
Jejas contusio
Tulang asimetris
Kaki kiri terpasang bidai
Kekuatanotot
5555 5555
111 555
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
Dx III 23/04/2019 DS :pasien mengatakan masih ada
14.00 WIB luka
DO :
Jejas contusio
Ada luka terbuka , nyeri di kaki
sebelah kiri , tidak kemerahan, sedikit
bengkak, tidak ada pus
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5