Formularios Aventureros Asociación Central Sur de Costa Rica 

INFORMACIONES DE SALUD

Informaciones Personales
Nombre: ______________________________________________________________
Dirección________________________________________________________________
__________________________________________________________
Cédula ________________________________
Iglesia ______________________ Provincia ________________________________
Escuela __________________________________________ Año ________________
Fecha de Nacimiento _____/_____/_____

Contactos en caso de emergencia

Nombre del Padre ______________________________________________________

Teléfono de Casa ____________________________
Cédula ____________________________
Teléfono de Trabajo ______________________ Celular ________________________

Nombre de la Madre ____________________________________________________

Teléfono de Casa ____________________________
Cédula ____________________________
Teléfono de Trabajo ______________________ Celular ________________________

Otros Contactos _______________________________________________________

Cédula ____________________________
Cédula ____________________________

Teléfono de Casa ____________________________

Teléfono de Trabajo ______________________ Celular ________________________
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Informaciones sobre salud

Vacuna contra el Tétano □ Sí □ No Fecha _____/_____/_____

Deficiencia física que exija tratamiento especial □ Sí □ No
Detallar deficiencia: _____________________________________________________
¿Está realizando algún tratamiento especial?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Toma algún medicamento especial? ¿Con qué frecuencia?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Sufre de alguna alergia?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿En caso de alergia, qué medicamento está tomando?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Tiene alguna restricción?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Autorización
1. En caso de emergencia, autorizo al líder del club de Aventurero
Nombre del director __________________________________________
De la Iglesia __________________________________________
tomar las precauciones de tratamiento de salud que fueren necesarios, implicando la
internación hospitalaria, anestesia o cirugía.
2. Como padre o tutor legal del solicitante, estoy en favor de que él/ella atienda las
funciones del club y acepto las condiciones nombradas. El registro de salud es correcto
en cuanto a mi conocimiento actual y la persona aquí descrita tiene permiso para
participar en todas las actividades prescritas por el club excepto las anotadas. Además,
he leído y comprendo la Declaración de la Autorización del Tratamiento de Emergencia y
doy mi consentimiento completo con los términos encontrados en ella. También doy
permiso para fotocopiar este documento.
Lugar __________________________________________
Fecha _____/_____/_____ Cédula ____________________________
Nombre ______________________________________________________________
Firma ________________________________________________________________