PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH PASIEN

(INFORMED CONSENT)

Jl. Raya Parung Bogor KM 42

Kabupaten Bogor NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

014/02/01-01HPK/I/2017 01 1/2

Ditetapkan :
Tanggal Terbit RS Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa
PJS Direktur Utama
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Januari 2017 drg. Imam Rulyawan, MARS

PENGERTIAN Tata cara dalam proses persetujuan tindakan medis

terhadap pasien dan atau keluarganya.
TUJUAN Agar rumah sakit dapat melakukan hal yang seharusnya
dalam menghormati hak pasien untuk memberikan
persetujuan tindakan medis.

KEBIJAKAN 1. SK No. 064/SK/RST/IV/2015 Tentang Persetujuan

Tindakan
2. SK No. 100/SK/RST/XII/2015 Tentang Implementasi
RST Cinta Ibadah.
PROSEDUR 1. Diawali dengan membaca Basmalah.
2. Pasien dinyatakan harus dilakukan tindakan medis.
3. Dokter menuliskan dan menjelaskan informasi apa yang
harus disampaikan kepada pasien dan atau keluarga
pasien terkait tentang tindakan medis yang akan
dilakukan pada Lembar Pemberian Informasi, meliputi :
a. Kondisi pasien.
b. Nama individu yang memberikan informasi (pasien
atau keluarga paaien mengenal nama dokter dan
praktisi yang memberikan pelayanan kesehatan)
c. Diagnosis dan tata cara tindakan medis.
d. Tujuan tindakan medis yang dilakukan.
e. Alternatif tindakan lain dan risikonya.
f. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
 PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS OLEH PASIEN
(INFORMED CONSENT)

Jl. Raya Parung Bogor KM 42

Kabupaten Bogor
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

014/02/01-01HPK/I/2017 01 2/2

g. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.

4. Dokter menandatangani Lembar Pemberian Informasi
sebagai pemberi informasi.
5. Pasien dan keluarga menandatangani Lembar
Pemberian Informasi sebagai penerima informasi.
6. Setelah Dokter dan pasien menandatangani lembar
informasi, maka berikan kesempatan kepada pasien dan
keluarganya untuk berdiskusi dalam pengambilan
keputusan dan atau menyampaikan second opinion.
7. Keputusan pasien :
a. Jika pasien tidak setuju atau menolak atas tindakan
yang akan diberikan maka pasien menandatangani
Lembar Penolakan Tindakan Medis.
b. Jika pasien setuju atas tindakan yang akan diberikan
maka pasien menandatangani Lembar Persetujuan
Tindakan Medis.
8. Petugas menyimpan lembar Informed Consent tersebut
pada berkas rekam medis.
9. Diakhiri dengan membaca Hamdalah.
UNIT TERKAIT 1. IGD
2. Rawat Jalan
3. Rawat Inap
4. ICU
5. OK
DIBUAT OLEH Pelayanan Medis