PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN

YANG MENGIKUTSERTAKAN MANUSIA SEBAGAI SUBYEK

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda contreng(X/V) pada
kotak atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan
penelitian.
P: Nomor Urutan Protokol CIOMS 2016 – Lampiran 1;
S: Standar Kelaikan Etik (WHO-2011 dan Pedoman KEPPKN 2017);
C: Check List/Daftar Tilik
G: Guideline CIOMS 2016
IC: CIOMS 2016 – Lampiran 2

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Manajemen seft care pada penderita luka diabetes melitus di desa kertosuko

kecamatan krucil kabupaten probolinggo

1. Lokasi Penelitian : di wilayah desa kertosuko kecamatan krucil
kabupaten probolinggo.
2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai): bulan Maret s/d
April

Ya Tidak
1. Apakah penelitian ini multi-senter √

2. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)
1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : Fatimatus Zahro
Institusi : Prodi D3 keperawatan Hafshawaty Pesantren
Zainul Hasan
2. Anggota Peneliti
Institusi :-
Sponsor (p9) :-
Nama :-
 Alamat :-
C. Ringkasan usulan penelitian(p-protokol no 2)
1. ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah
difahami oleh “awam” bukan dokter/profesi).
Model self care memberikan pengertian jelas bahwa bentuk
pelayanan keperawatan dipandang dari suatu pelaksanaan kegiatan
dapat dilakukan individu dalam memenuhi kebutuhan dasar dengan
tujuan mempertahankan kehidupan, kesehatan, kesejahteraan sesuai
dengan keadaan sehat dan sakit, yang di tekankan pada kebutuhan
klien tentang perawatan diri sendiri, perawatan self care sangatlah
berperan penting untuk berbagai penyakit kronis seperti diabetes
mellitus saja atau pada penderita diabetes mellitus yang di sertai
ganggren ( Hidayat, 2013).
Diabetes mellitus merupakan gangguan metabolisme yang di
tandai dengan hiperglikemia yang berhubungan dengan abnormalitas
metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang di sebabkan oleh
penurunan sekresi insulin atau penurunan sensivitas insulin atau
keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskuler,
makrovaskuler, dan neuropoti (Yuliana Elin, 2009, dalam Nurarif,
2015)
2. Justifikasi penelitian (p3).Tuliskan mengapa penelitian ini harus
dilakukan, manfaat nya untuk penduduk diwilayah penelitian ini
dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Standar 2/A (Adil)
Jumlah penderita diabetes mellitus semakin meroket tiap
tahunnya, baik di Indonesia maupun dunia. Tercatat di data organisasi
kesehatan dunia (WHO) tahun 2010, pasien diabetes mellitus tipe dua
(kronis) di Indonesia naik dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi 21,3
juta pada tahun 2010. Sementara internasional diabetes federation
memperkirakan pada tahun 2030 jumlah penderita diabetes di seluruh
dunia mencapai 450 juta orang.
Penyakit ini kerap mengundang bahkan menjadi jembatan dari
datangnya beberapa penyakit baru (kompilkasi), sebut saja penyakit
katarak, gagal ginjal, dan lain-lain belum lagi masalah yang di
timbulkan penyakit ini, misalnya luka infeksi yang jika tidak di
 tangani secarara benar dan cepat akan berlanjut ke gangren hingga
berujung pada amputasi dan kematian akibat ulkus dan gangren
berkisar 17-23%, sedangkan angka amputasi berkisar 15-30%.
Sementara angka kematian satu tahun pasca amputasi sebesar 14,8%.
Jumlah itu meningkat pada tahun ketiga menjadi 37%.rata-rata umur
pasien hanya 23,8 bulan pasca-amputasi (Maghfuri. A.T,2016).
D. Isyu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam
penelitian ini, dan bagaimana cara menanganinya (p4)– sesuaikan
dengan 7 butir standar kelaikan etik (S) dan G berapa
a. Dianggap mengganggu waktu istirahat
b. Responden menolak untuk mengikuti kegiatan
c. Responden ada kegiatan (tidak ada waktu luang)
Solusi
a. Menjelaskan maksud dan tujuan kita terhadap responden
b. Membuat jadwal kegiatan dengan responden
E. Ringkasan Daftar Pustaka
1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian,
termasuk yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan
sponsor, dan informasi penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk
jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4
Doli. J., 2016, Metodelogi penelitian keperawatan,cetakan 1,
PustakaBaru, Yogyakarta
Ekaputra, E., 2013, Evolusimanajemenluka.,edisi 1, ETN, Jakarta
Hidayat, A., 2013, Pengatar konsep dasar keperawatan, edisi 2,
SalembaMedika, Jakarta
Lailatul. N &Latifah 2017 Hubungan durasi penyakit dan kadar gula
darah dengan keluhan subyektif penderita diabetes mellitus
Vol. 5, no.2
https://e-journal.Unair.ac.id/JBE/article/dowloadd/4781 (di download
harirabutanggal 5 seprember 2018 jam 11;45
Maghfuri, A., 2016, Bukupintarperawatanluka diabetes melitus, edisi 1,
SalembaMedika, Jakarta
Mohammad, G., 2012, Salat olahraga ampuh untuk diabetes melitus, edisi
1.GrahaIlmu, Yogyakarta
Nurarif Huda. A &Kusuma. H., 2015, Aplikasi asuhan keperawatan
berdasarkan diagnose medisdan NANDA NIC-NOC, cetakan 1,
Mediaction, Jogjakarta
Nursalam., 2013, Metodelogi penelitian ilmu keperawatan pendekatan
praktis, edisi 3, Salemba Medika, Jakarta
Nursalam., 2013, Metodelogi penelitian ilmu keperawatan pendekatan
praktis, edisi 4, SalembaMedika, Jakarta
Sari.M&Nursiswati 2016 program edukasi perawatan kaki berbasis
keluarga terhadap prilaku perawatan kaki padapasien diabetes
melitustipe 2
Supardi.S&Rustika., 2013, Metodelogi riset keperawatan, cetakan 1, Trans
Info Media, Jakarta
Vol.4, no. 3https://www. Neliti.com /publications/10844/ (di download
harirabutanggal 5 September 2018 jam 10;10)
Wulan.N&Sari.P 2016 Diabetes melitushubunganantarasensoris,
kesadarandiri, tindakanperawatandiridankualitashidup Vol. 4,
no.1 (di download harirabutanggal 5 seprember 2018 jam
11;30
Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8) lihat G-2

Desa kertosuko kecamatan krucil merupakan desa yang terpencil di

daerah kabupaten probolinggo, terletak di dataran tinggi .
1. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan
ketepatan penelitian

a. Alat tulis
b. Observasi
c. Metode wawancara
2. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah
penelitian
Setting dalam penelitian ini adalah di Desa kertosuko Kecamatan Kruci
Kabupaten Probolinggo, dengan batas wilayahnya berbatasan dengan
Kecamatan Betek dan Tiris , Kecamatan Krucil di sebelah timur,
Kecamatan Betek di sebelah barat, serta Kota Probolinggo di sebelah
utara
F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel
penelitian (p11)
Menganalisis “Manajemen seft care pada penderita luka diabetes

melitus di desa kertosuko kecamatan krucil kabupaten probolinggo”.

Variabel penelitian:
a. Wawancara
b. Alat perekam suara
Pernyataan yang berkaitan dengan luka diabetes mellitus
Pertanyaan kepada responden

1. Sejak kapan Anda mengalami luka ini?

2. Bagaiamana awal mula munculnya luka ini?
3. Bagaimana cara anda memenuhi kebutuhan anda sendiri?
4. Bagaimana upaya anda untuk melakukan perawatan luka?
5. Bagaimana cara anda untu menjegah terjadinya luka baru?
Pertanyaan kepada trianggulasi
1. Bapak/ibu sejak kapan bapak/ibu mengalami luka?
2. Bapak/ibu bagaimana awal mula munculnya luka bapak/ibu?
3. Bapak /ibu apa yang dilaukan oleh bapak/ibu untuk memenuhi
kebutuhannya?
 4. Bapak.ibu upaya apa yang dilakukan oleh bapak/ibu untuk
perawatan lukanya?
5. Bapak/ibu cara apa yang dilaukan oleh bapak/ibu untuk mencegah
terjadinya luka baru?
3. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)
Strategi atau pendekatan penelitian yang dipakai dalam karya imiah ini
adalah pendekatan penelitian kualitatif dengan strategi penelitian case
study research yaitu prosedur penelitian yang menghasilkan data deskriptif
berupa kata-kata tertulis maupun lisan dari responden dan melakukan studi
pada situasi alami.
4. Bila ujicoba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen
ditentukan secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan
apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis:
tidak relevan) (p12)
Tidak relevan
G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistik (p13)
Jumlah subyek yang dibutuhkan sebanyak 3 responden.
2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include.
(Guideline 3) (p12)
Kriteria pada penelitian ini adalah:

a. pasien yang mengalami luka Diabetes Melitus dengan Kriteria

Luka Derajat 1 sampai Derajat 2 yaitu ulkus superficial terbatas
pada kulit sampai ulkus dalam menembus tendon dan tulang .

b. tidak cacat fisik lainnya seperti kelumpuhan dan masih bisa

melakukan perawatan secara mandiri

1. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan,
atau kelompok rentan, serta langkah langkah bagaimana meminimalisir
bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
Sampling kelompok rentan tidak ada
H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan,
lanjut ke manfaat)
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi
treatmen, termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa
treatmen produk yang digunakan (investigasi dan komparator (p17)
1. Peneliti meminta surat izin dari kampus.
2. Memberikan surat izin kepada kepala Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik kabupaten Probolinggo Wilayah Jawa Timur memberikan
balasan surat izin dari kepada kepala Badan Kesatuan Bangsa dan
Politik kabupaten Probolinggo kepada Dinas Kesehatan Kraksaan
dan Ketua STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Probolinggo.
3. Memberikan balasan surat izin dari kepala Badan Kesatuan Bangsa
dan Politik kabupaten Probolinggo kepada Kepala desa ketosuko
untuk mendapatkan data dan melakukan penelitian.
4. Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga yang setuju
menjadi responden untuk menanda-tangani.
5. Peneliti akan mendapatkan pemahaman lebih baik tentang konteks
dalam hal yang akan diteliti atau terjadi.
6. memungkinkan peneliti untuk bersikap terbuka, berorentasi pada
penemuan dari pada pembuktian dan mempertahankan pilihan
untuk mendekati masalah secara induktif.
7. Observasi memungkinkan peneliti melihat hal-hal oleh subyek
penelitian sendiri yang kurang disadari.
8. Observasi memunginkan peneliti memperoleh data hal-hal yang
karena sebab diungkapkan oleh subyek penelitian secara terbuka
dalam wawancara.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar

terapi selama penelitian (p 4 and 5) (p18)
Tidak relevan
3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan,
atau menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)
Treatment yang boleh dilakukan selama penelitian:
a. Melakukan perawatan diri
b. Istirahat yang cukup
 c. Melakukan aktivitas seperti biasa
d. Mengkonsumsi makanan yang bergizi
e. Melakukan pola hidup sehat
f. Datang tepat waktu
Treatment yang tidak boleh dilakukan:
a. Melakukan aktivitas sendiri yang menganggu lingkungan
penelitian
b. Mengikuti kegiatan penelitian lain
c. Memikirkan sesuatu yang tidak penting yang dapat mengganggu
psikologis
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
I. Monitor Hasil
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode
pencataran respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan
frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran
yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
Sampel yang sudah menerima perlakuan akan dilakukan observasi
dengan menggunakan lembar observasi kemampuan memahami kosa
kata.
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya
1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian
atau uji klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah
pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan
(tidak lagi dilanjutkan) (p22)
Responden akan dikeluarkan dari kegiatan penelitian apabila responden
memiliki kelainan tambahan saat penelitian belum selesai.
K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
Kejadian yang akan timbul saat kegiatan:
a. keluarga membicarakan hal-hal diluar materi
b. keluarag tidak fokus terhadap materi diskusi
Penanganan:
 Peneliti sebagai observer akan mengarahkan responden agar kembali
fokus kepada materi yang sedang didiskusikan
2. Resiko resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang
terkait dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan
obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji cobakan
(Guideline 4) (p24)
Resiko yang akan terjadi:
a. Keluarga tidak akan konsisten untuk melakukan perawatan luka
setiap hari.

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat
rencana detil,
1) Resiko terjadi kecelakaan
2) Mengganti waktu yang digunakan
3. Adanya asuransi, Tidak relevan
4. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan, Tidak relevan
5. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14), Tidak
relevan
M. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya
(Guideline 4) (p25)
a. Bagi Institusi
Hasil stadi kasus ini, dapat meningkatkan mutu pendidikan dan
sebagai pengambangan mata ajar medical bedah khususnya penyakit
diabetes mellitus dengan luka ganggren
b. Bagi Profesi Keperawatan
Hasil stadi kasus ini dapat di jadikan bahan evaluasi bagi profesi
keperawatan untuk manajemen self care pada penderita luka diabetes
mellitus.
c. Lahan Penelitian
Bagi lahan penelitian dapat di jadikan acuan untuk perawatan luka
diabetes mellitus
d. Bagi Responden
 Bagi pasien dapat meningkatkan pengetahuan dan pemahaman
tentang manajemen self care serta dapat mengaplikasikan
manajemen self care Pada penderita luka diabetes mellitus.
b.Bagi Peneliti
Bagi peneliti dapat di gunakan sebagai data dasar untuk
melaksanakan penelitian lebih lanjut berkaitan dengan manajemen
self care pada penderita luka diabetes mellitus. Dan kesempatan
untuk mengaplikasikan ilmu dalam hal melakukan penelitian dan
juga sebagai pembelajaran dan evaluasi serta motivasi mengenai
manajemen self care pada penderita luka diabetes mellitus

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Manfaat bagi penduduk yang menderita diabetes melitus merupakan
salah satu pembelajaran dalam melakukan perawatan diri pada luka
diabetes mellitus .
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan
manfaat yang signifikan, modalitas yang tersedia, pihak yang akan
mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar, berapa lama (Guideline 6):
April-Mei
O. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan
prosudur yang direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi
penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)
Peneliti memberikan Informed Consent pada keluarga dan menjelaskan
bahwa data akan di jaga dan tidak dipublikasikan dan hanya di gunakan
untuk kepentingan penelitian saja serta identitas subjek akan di
rahasiakan, dan setuju menjadi responden untuk menanda-tangani.
 2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu
dan kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline
19)(p29)
Apabila ada sesuatu pada ibu hamil dianjurkan untuk memeriksakan ke
pelayanan kesehatan seperti Rumah Bidan, Puskesmas dan Rumah
Sakit.
P. Wali (p31)
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan
informed consent (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang
informed consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
Semua keluarga.
Q. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya
(p32)
Responden diberikan makanan berupa kentang rebus dan sandal jepit
beserta kaos kaki
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset
lain tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan
keterlibatan subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
masyarakat dapat mengetahui hal-hal yang harus dilakukan untuk
memahami dalam segi perawatan luka yang baik.
3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau
partisipan (p34)
Hasil penelitian akan disampaikan kepada desa kertosuko dan subyek
ketika penelitian selesai.
R. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)
Langsung melalui peneliti dan data responden dirahasiakan.
2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan
privasi orang, termasuk kehatihatian untuk mencegah bocornya rahasia
 hasil test genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan
(Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p 35).
Hasil penelitian dirahasiakan dan akan dimusnahkan ketika penelitian
selesai
3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek
dibuat, di mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa
dibuka bila terjadi emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36).
Hanya bisa dibuka oleh peneliti sendiri.
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis (p37)
Tidak relevan
S. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana
analisa interim bila diperlukan, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan penelitian
(Guideline 4) (B,S2).
Hanya mendeskripsikan hasil dari intervensi dari perlakuan saat
penelitian.
T. Monitor Keamanan
1. Rencana rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau
intervensi lain yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila
diperlukan, pembentukan komite independen untuk data dan safety
monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7).
Tidak relevan
U. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang
bisa mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya;
menginformasikan pada komite lembaga tentang adanya conflict of
interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah
berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25) (p42)
a. Peneliti akan mendiskusikan mengenai konflik yang terjadi
bersama dosen pembimbing
b. Meminta keputusan komite etik
c. Menginformasikan kepada responden dan Guru mengenai
keputusan akhir dari komite etik
V. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah
dan etika dan untuk riset riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan
bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan
para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43).
Tidak relevan
6. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi
deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber
sumber yang dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut.
Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan,
kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan
jelas terpetakan untuk memudahkan pelibatan mereka selama riset,
untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan
diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7) (p44)
Cara bertemu dengan subyek, melakukan perjanjian, melakukan
diskusi di tempat yang telah ditentukan, melanjutkan intervensi melalui
komunikasi di media sosial, melakukan cross check, melakukan
evaluasi.
W. Hak atas Data
1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa
pemilik hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan
bersama dan diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline
24) (B dan H, S1,S7).
Dari peneliti utama
X. Publikasi
1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seoerti epidemiology,
generik, sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan
kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dan
meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan
mempublikasi hasil hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu
 mempertimbangkan martabat dan kemulyaan mereka (Guideline 4)
(p47)
Peneliti mengupayakan sehingga dapat di publish di On line
Jurnal System di Jl-Kes
2. Bila hasil riset negatip, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui
publikasi atau dengan melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan
(Guideline 24) (p46)
Tidak relevan
Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen
finansial sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para
subyek riset, dan, bila ada, pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumber dan jumlah dana riset sepenuhnya ditanggung oleh peneliti.
Z. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam
pedoman ini akan dipatuhi (p6)
Dengan ini saya sebagai peneliti memenuhi pedoman dan prinsip-
prinsip penelitian ini.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan
hasilnya (isi dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review
Komite Etik (p7)
Tidak relevan
3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan
ditangani sesuai policy sponsor untuk mengambil langkah yang
diperlukan (p48)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
 Nama : Fatimatus Zahro
NIM : 14401.15.16010
Jurusan : Prodi D3 Keperawatan
Institusi : STIKES Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa proposal karya tulis ilmiah
yang saya tulis ini benar-benar hasil karya sendiri, bukan merupakan
pengambil alihan tulisan atau pikiran orang lain. Apabila dikemudian
hari dapat di buktikan bahwa hasil karya ilmiah ini adalah hasil
jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya
tersebut.

Peneliti Utama
Probolinggo, 02 April 2019

(Fatimatuz Zahro)
AA.Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Doli. J., 2016, Metodelogi penelitian keperawatan, cetakan 1, Pustaka

Baru, Yogyakarta
Ekaputra, E., 2013, Evolusi manajemen luka., edisi 1, ETN,
Jakarta
Hidayat, A., 2013, Pengatar konsep dasar keperawatan, edisi 2, Salemba
Medika, Jakarta
Lailatul. N & Latifah 2017 Hubungan durasi penyakit dan kadar gula
darah dengan keluhan subyektif penderita diabetes mellitus Vol. 5,
no.2
https://e-journal.Unair.ac.id/JBE/article/dowloadd/4781 (di
download hari rabu tanggal 5 seprember 2018 jam 11;45
Maghfuri, A., 2016, Buku pintar perawatan luka diabetes melitus, edisi 1,
Salemba Medika, Jakarta
Mohammad, G., 2012, Salat olahraga ampuh untuk diabetes melitus, edisi
1. Graha Ilmu, Yogyakarta
Nurarif Huda. A & Kusuma. H., 2015, Aplikasi asuhan keperawatan
berdasarkan diagnose medis dan NANDA NIC-NOC, cetakan 1,
Mediaction, Jogjakarta
Nursalam., 2013, Metodelogi penelitian ilmu keperawatan pendekatan
praktis, edisi 3, Salemba Medika, Jakarta
Nursalam., 2013, Metodelogi penelitian ilmu keperawatan pendekatan
praktis, edisi 4, Salemba Medika, Jakarta
Sari.M & Nursiswati 2016 program edukasi perawatan kaki berbasis
keluarga terhadap prilaku perawatan kaki pada pasien diabetes
melitus tipe 2
Supardi.S & Rustika., 2013, Metodelogi riset keperawatan, cetakan 1,
Trans Info Media, Jakarta
Vol.4, no. 3 https://www. Neliti.com /publications/10844/ (di download
hari rabu tanggal 5 September 2018 jam 10;10)
 Wulan.N & Sari.P 2016 Diabetes melitus hubungan antara sensoris,
kesadaran diri, tindakan perawatan diri dan kualitas hidup Vol. 4,
no.1 https://e-journal.Ners lentera.ac.id/JBE/article/dowloadd (di
download hari rabu tanggal 5 seprember 2018 jam 11;30

BB. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
7. Sampel Formulir Laporan kasus

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

Nama : Fatimatus Zahro
Tempat, tanggal lahir : Probolinggo, 25 April 1998
Pendidikan : Prodi D3 Keperawatan Hafshawaty
Pesantren Zainul Hasan
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. Hp : 082230205225
Riwayat Pendidikan : SDN kertosuko II : 2005 – 2010
MTS Sunan Ampel : 2010 – 2013
SMK IBRAHIMY 1 Sukorejo: 2013 – 2016