LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SERDANG BEDAGAI

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

I. Format Penetapan Wilayah Keterwakilan Anggota BPD

(KOP PEMERINTAH DESA)

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............................

KECAMATAN .................. KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
NOMOR / / /20

TENTANG
WILAYAH KETERWAKILAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA .......................... KECAMATAN
KEPALA DESA .....................,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati

Serdang Bedagai Nomor ..... Tahun 2018 tentang Badan
Permusyawaratan Desa, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
tentang Pembentukan Panitia Pengisian Anggota Badan
Permusyawaratan Desa ............ Tahun .................

Mengingat : 1. UndangUndang Nomor 36 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten

Samosir dan Kabupaten Serdang Bedagai di Provinsi Sumatera Utara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 151,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4346);

2. UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor5495);

3. UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. UndangUndang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi

Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Ukndang Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);

6 Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan

Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

7. Peratu3ran Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang

Badan Permusyawaratan Desa;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor 10 Tahun 2016

tentang Desa;

9. Peraturan Bupati Serdang Bedagai Nomor ...... Tahun 2019

tentang Badan Permusyawaratan Desa;

10. Peraturan Desa ......... Kecamatan .......... Kabupaten Serdang

Bedagai Nomor .......... Tahun 20... tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten
Serdang Bedagai.

MEMUTUSKAN

Menetapkan,
KESATU : Wilayah Keterwakilan Anggota Badan Permusyawaratan .........
Desa ......... Kecamatan sebagaimana tersebut dalam
Lampiran Keputusan ini.
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
KEDUA

Ditetapkan di
Pada tanggal

Kepala Desa .....................,

(nama lengkap tanpa gelar)

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Serdang Bedagai
2. Camat ..............
 3. Ketua Badan Permusyawaratan Desa .....

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN ..........

NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : WILAYAH KETERWAKILAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA ............ KECAMATAN ................

WILAYAH KETERWAKILAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ......... KECAMATAN ................

NO WILAYAH PEMILIHAN WILAYAH KETERANGAN

1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
Dst ....................
9 KETERWAKIKLAN
PEREMPUAN
DUSUN......... ....................
dan/atau RW ..........
DUSUN......... ....................
dan/atau RW ..........
DUSUN......... ....................
dan/atau RW ..........
DUSUN......... ....................
dan/atau RW ..........
DUSUN......... ....................
dan/atau RW ..........
................... ....................
DESA .............. ....................

Kepala Desa ......................,

(nama lengkap tanpa gelar)

 II. Contoh Keputusan Kepala Desa Tentang Pembentukan Panitia Pengisian BPD

(KOP PEMERINTAH DESA)

KEPUTUSAN KEPALA DESA ............................

KECAMATAN .................. KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
NOMOR / / /20

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA ........ TAHUN ...........

KEPALA DESA .....................,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati

Serdang Bedagai Nomor ..... Tahun 2018 tentang Badan
Permusyawaratan Desa, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa
tentang Pembentukan Panitia Pengisian Anggota Badan
Permusyawaratan Desa ............ Tahun .................

Mengingat : 1. UndangUndang Nomor 36 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten

Samosir dan Kabupaten Serdang Bedagai di Provinsi Sumatera Utara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 151,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4346);

2. UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor5495);

3. UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. UndangUndang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi

Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5601);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan

Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);

6 Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan

Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa;

8. Peraturan Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor 10 Tahun 2016

tentang Desa;

9. Peraturan Bupati Serdang Bedagai Nomor ...... Tahun 2019 tentang

Badan Permusyawaratan Desa;

10. Peraturan Desa ......... Kecamatan .......... Kabupaten Serdang Bedagai

Nomor .......... Tahun 20... tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten Serdang Bedagai.

MEMUTUSKAN

Menetapkan,
KESATU : Membentuk Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa .......... Tahun ..........., dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut dalam lampiran Keputusan ini.
: Panitia sebagaimana dimaksud diktum KESATU mempunyai tugas :
KEDUA

a. menetapkan wilayah pemilihan dusun dengan jumlah alokasi

anggota BPD yang diperlukan sesuai dengan ketentuan;
b. menyusun jadwal kegiatan pengisian anggota BPD;
c. menyusun dan mengusulkan rencana biaya pengisian
anggota BPD kepada pemerintah desa;
d. menyusun tata tertib pelaksanaan penjaringan dan
penyaringan anggota BPD;
e. membuat pengumuman kepada masyarakat mengenai
adanya pengisian keanggotaan BPD;
 f. mengadakan penjaringan bakal calon anggota BPD;
g. menerima dan meneliti berkas persyaratan bakal calon
anggota BPD;
h. menetapkan dan mengumumkan calon anggota BPD yang berhak
mengikuti proses pemilihan secara langsung atau musyawarah
perwakilan kepada masyarakat;
i. menyelenggarakan dan mempersiapkan segala sesuatu yang
berhubungan dengan pelaksanaan pemilihan anggota BPD secara
langsung atau musyawarah perwakilan;
j. mengadakan penyaringan bakal calon anggota BPD;
k. membuat berita acara penetapan calon, dan berita acara hasil
pemilihan anggota BPD; dan
l. melaporkan hasil penjaringan dan penyaringan anggota BPD
kepada kepala desa paling lama 7 (tujuh) hari sejak calon anggota
BPD terpilih yang ditetapkan oleh panitia.
: Panitia dalam melaksanakan tugas sebagaimana diktum
KETIGA KESATU dalam melaksanakan tugasnya bertanggung jawab

kepada Kepala Desa.

: Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan tugas sebagaimana
KEEMPAT dimaksud diktum KEDUA, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belaja Desa.

Ditetapkan di
Pada tanggal

Kepala Desa .....................,

(nama lengkap tanpa gelar)

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Serdang Bedagai
2. Camat ..............
3. Anggota Panitia Pengisian.
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA .......... KECAMATAN ..........
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA ....... TAHUN .........

SUSUNAN KEANGGOTAAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN

PERMUSYAWARATAN DESA ....... TAHUN ......

N
O
1
1
2
3
 KEDUDUKAN DALAM
NAMA UNSUR
KEANGGOTAAN PANITIA
2 3 4
Ketua ....................
Sekretaris ....................
Anggota : 1. ....................
2. ....................
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Kepala Desa ......................,

(nama lengkap tanpa gelar)

III. Contoh Formulir Pendaftaran Calon Anggota BPD

.......... (nama desa), tanggal ............

Kepada
Yth. Ketua Panitia Pengisian Anggota
Badan Permusyawaratan Desa ................
di
tempat.

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ...........................
Tempat/Tgl. Lahir : ...........................
NIK : ...........................
Nomor Kk : ...........................
Pendidikan Terakhir : ...........................
Agama : ...........................
Alamat : ...........................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mencalonkan Anggota BPD ........

Kecamatan .............. Kabupaten Serdang Bedagai.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, dan/atau
Surat Keterangan Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
b. fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
c. surat pernyataan yang menyatakan:
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;

3. bukan sebagai Kepala Desa, Perangkat Pemerintah Desa, Pengurus Lembaga

Kemasyarakatan Desa; dan
4. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD.
d. surat keterangan:
1. bertempat tinggal di wilayah dusun yang dikeluarkan oleh Kepala Desa;

Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat dipertimbangkan.

Hormat saya,
 (nama terang)

IV. Contoh Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

: ................................
Nama : ................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................
Pendidikan Terakhir : ................................
Alamat

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UndangUndang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika;
3. bukan sebagai Kepala Desa, Perangkat Pemerintah Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan
Desa; dan
4. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;

Demikian pernyataan ini dibua dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

..............., tanggal ...............

Yang menyatakan

(nama terang)
V. Contoh Rekapitulasi Pendaftaran Calon Anggota BPD

REKAPITULASI PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN

DESA ........... KECAMATAN .............. KABUPATEN LAMONGAN

Tgl. Keterwakilan
No Nama Jenis Kelamin Pendidikan
Lahir/Umur Wilayah/Perempuan
1
2
3
dst

..................., ....................................
Panitia

(nama lengkap)
 VI. Contoh Keputusan Panitia Pengisian Tentang Tata Tertib Pengisian BPD

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ..............................
KECAMATAN ..................... KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............

KECAMATAN ...................... KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
NOMOR ................... TAHUN ......................

TENTANG

TATA TERTIB PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............

KECAMATAN .................... KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
TAHUN .................

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ................. ,

Menimbang : a. bahwa untuk kelancaran dan ketertiban penyelenggaraan

pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............
Kecamatan ................ Kabupaten Serdang Bedagai ............., perlu
diatur dengan tat tertib;
b. bahwa berdasar pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a,
perlu menetapkan Keputusan Panitia tentang Tata Tertib Pengisian
Anggota Badan Permusyawaratan Desa ............
Kecamatan .............. Kabupaten Serdang Bedagai.
Mengingat : 1. UndangUndang Nomor 36 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten
Samosir dan Kabupaten Serdang Bedagai di Provinsi Sumatera Utara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 151,
TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4346);

2. UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor5495);
3. UndangUndang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

4. UndangUndang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Administrasi

Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
 Nomor 268, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5601);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 43
Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6
Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5717);
6 Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 110 Tahun 2016 tentang Badan
Permusyawaratan Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Serdang Bedagai Nomor 10 Tahun 2016
tentang Desa;
9. Peraturan Bupati Serdang Bedagai Nomor ...... Tahun 2019
tentang Badan Permusyawaratan Desa;
10. Peraturan Desa ......... Kecamatan .......... Kabupaten Serdang
Bedagai Nomor .......... Tahun 20... tentang Anggaran Pendapatan
dan Belanja Desa .............. Kecamatan .............. Kabupaten
Serdang Bedagai.
11. Keputusan Kepala Desa ........... Kecamatan ............ Kabupaten
Serdang Bedagai Nomor : / / / tentang Panitia
Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa .............
MEMUTUSKAN

Menetapkan,
KESATU : Tata Tertib Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan
Desa .......... Kecamatan ............ Kabupaten Serdang Bedagai
sebagaimana tersebut dalam lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan :

Ditetapkan di
Pada tanggal

Ketua Panitia Pengisian

Anggota BPD ...............

(nama lengkap tanpa gelar)

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada :

Yth. 1. Bupati Serdang Bedagai
2. Camat .......................... ;
3. Kepala Desa ................. ;
4. Panitia Pengisian Anggota BPD bersangkutan.
LAMPIRAN KEPUTUSAN PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BPD
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : TATA TERTIB PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN
DESA DESA .................. KEAMATAN .................. KABUPATEN SERDANG
BEDAGAI

TATA TERTIB PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA .............

KECAMATAN .................. KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

A. KETENTUAN UMUM
Dalam Tata Tertib ini yang dimaksud dengan :
1. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk
mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat
berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan
dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

2. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Desa.
3. Kepala Desa adalah Pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang, tugas dan
kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari
Pemerintah dan Pemerintah Daerah.
4. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahandan kepentingan
masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia.

5. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang
melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa
berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis.

6. Musyawarah Desa adalah Musyawarah antara Badan Permusyawaratan Desa,

Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh Badan Permusyawaratan

Desa untuk menyepakati hal yang bersifat strategis.

 7. Panitia Pengisian Anggota Badan Permusyawaratan Desa ....... yang selanjutnya disebut
Panitia adalah kepanitiaan yang dibentuk oleh Kepala Desa ...... dan ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Desa.
B. TATA CARA PENDAFTARAN
Tata cara pendaftaran Calon Anggota BPD ....... :
a. Penduduk Desa ......... mendaftarkan diri untuk menjadi calon anggota BPD dengan
mengisi formulir pendaftaran dan dilampiri persyaratan administrasi yang telah
ditentukan;
b. Waktu pendaftaran calon Anggota BPD ....... dari tanggal ........ s.d ..........
 c. Berkas pendaftaran disampaikan kepada Panitia Pengisian Anggota BPD ....... yang
berkedudukan di Kantor Desa ...........
C. JADWAL PELAKSANAAN
Jadwal pelaksanaan pengisian Anggota BPD .......;
a. Pendaftaran calon anggota BPD tanggal .......;
b. Penelitian berkas administrasi tanggal ........;
c. Pengumuman calon anggota BPD yang memenuhi syarat administrasi tanggal .....;
d. Pelaksanaan pemilihan keterwakilan perempuan tanggal .........;
e. Pelaksanaan pemilihan keterwakilan wilayah tanggal .......... s.d ............; dan
f. Penetapan calon anggota BPD terpilih oleh panitia tanggal ........

D. PERSYARATAN ADMINISTRASI
Persyaratan administrasi Calon Anggota BPD terdiri atas :
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, dan/atau Surat
Keterangan Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat berwenang;
b. fotokopi ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang;
c. surat pernyataan yang menyatakan:
1. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UndangUndang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.
3. bukan sebagai Kepala Desa, Perangkat Pemerintah Desa, pengurus Lembaga
Kemasyarakatan Desa; dan
4. bersedia dicalonkan menjadi anggota BPD;
d. surat keterangan :
1. bertempat tinggal di wilayah dusun yang dikeluarkan oleh Kepala Desa;

E. UNSUR MUSYAWARAH KETERWAKILAN Unsur

Musyawarah keterwakilan terdiri atas:
a. Musyawarah perwakilan untuk memilih Anggota BPD keterwakilan wilayah terdiri atas:

1. Lembaga Kemasyarakatan Desa;

2. Tokoh Agama;
3. Tokoh Pendidikan;
4. Kelompok Tani;
5. Kelompok Nelayan;
6. Kelompok seni budaya; dan/atau
7. Pemerhati masalah sosial.
b. Musyawarah Perwakilan untuk memilih Anggota BPD Keterwakilan Perempuan, terdiri atas
unsur perempuan dari :
1. Lembaga kemasyarakatan desa;
2. Tokoh Agama;
3. Tokoh Pendidikan;
4. Kelompok Tani;
5. Kelompok Nelayan;
6. Kelompok seni budaya; dan/atau
7. Pemerhati masalah sosial.

F. TATA CARA MUSYAWARAH

Tata cara musyawarah dilaksanakan sebagai berikut:
a. musyawarah dipandu oleh panitia.
b. panitia mengumumkan kepada peserta musyawarah calon anggota BPD yang akan dipilih.

c. Pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah dan mufakat;

 d. Calon anggota BPD terpilih harus diberikan nomor urutan;
e. 1Calon anggota BPD terpilih paling sedikit 2 orang; dan
f. hasil musyawarah dituangkan dalam Berita Acara.

G. PENETAPAN CALON ANGGOTA BPD

Penetapan Calon Anggota BPD terpilih ditetapkan dengan Berita acara Panitia.

Ketua Panitia Pengisian

Anggota BPD ............

(nama lengkap tanpa gelar)

VII. Contoh Berita Acara Penelitian Berkas Administrasi Penjaringan dan Penyaringan Bakal Calon
Anggota BPD

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA .......................
KECAMATAN ...................... KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

BERITA ACARA

PENELITIAN BERKAS ADMINISTRASI PENJARINGAN DAN PENYARINGAN

CALON ANGGOTA BPD ..........................
NOMOR .....................

Pada hari ini, ..... tanggal ..... bulan ...... tahun ....... (..................) bertempat di
Balai Desa .........., Panitia Pengisian BPD ..... Kecamatan ...... Kabupaten Serdang Bedagai
telah mengadakan penelitian berkas administrasi penjaringan dan penyaringan calon
Anggota BPD ....... yang dihadiri oleh Ketua, Sekretaris dan Anggota Panitia Pengisian
BPD .......
Berdasarkan hasil penelitian berkas administrasi calon anggota BPD yang terdaftar dan telah
memenuhi persyaratan administrasi sebagai berikut:
A. Keterwakilan wilayah:
a. Wilayah .............. : ............................
1. Nama : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Alamat

2. Dst.

b. Wilayah ............. : ............................

1. Nama : ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Alamat

2. Dst.

B. Keterwakilan perempuan :
Nama: ............................
Tempat/Tgl. Lahir : ............................
Alamat: ............................

Dst.
 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Panitia Pengisian Anggota BPD

Kecamatan ................ Kabupaten Serdang Bedagai

1. Ketua ........... (nama) ........... (.......tanda tangan .........)

2. Sekretaris ........... (nama) ........... (.......tanda tangan .........)

3. Anggota ........... (nama) ........... (.......tanda tangan .........)

4. Dst.

VIII. Contoh Berita Acara Penetapan Calon Anggota BPD Terpilih

PANITIA PENGISIAN ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA .......................
KECAMATAN ...................... KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

BERITA ACARA
PENETAPAN CALON ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
NOMOR : ...........................................

Pada hari ini, ...... tanggal ...... (ditulis dengan huruf ) bulan ...... (ditulis dengan
huruf ) tahun (ditulis dengan huruf ) (................ ) bertempat di Balai Desa ..........
Kecamatan ............ Kabupaten Serdang Bedagai, Panitia Pengisian Anggota BPD ..........
Kecamatan ............ Kabupaten Serdang Bedagai setelah memperhatikan hasil penelitian
persyaratan administrasi calon Anggota BPD ...... sebagaimana telah ditetapkan dalam
Berita Acara Penelitian Persyaratan Administrasi Nomor ........ tanggal ......... menetapkan
calon Anggota BPD .......... sebagai berikut :

1. ......... (Nama) ...... alamat ............... keterwakilan .....................

2. ......... (Nama) ...... alamat ............... keterwakilan .....................
3. Dst.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Panitia Pengisian Anggota BPD ....................

Kecamatan ................. Kabupaten Serdang Bedagai

1. Ketua ....... (nama) ....... (........ tanda tangan ......... )

2. Sekretaris ....... (nama) ....... (........ tanda tangan ......... )
3. Anggota ....... (nama) ....... (........ tanda tangan ......... )
4. Dst. ....... (nama) ....... (........ tanda tangan ......... )
IX. Contoh Surat Laporan Panitia Kepada Kepala Desa Tentang Hasil Pemilihan Anggota
BPD

PANITIA PENGISIAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA ..................
KECAMATAN .............. KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

............., tgl ................. 20

Nomor : ............. Kepada

Sifat : ............. Yth. Kepala Desa ..........
Lampiran : ............. di –
Perihal : Laporan Hasil Pemilihan ...................
Anggota BPD.

Bersama ini dilaporkan dengan hormat Laporan Hasil Pemilihan

Anggoa BPD ....... Kecamatan .......... Kabupaten Serdang Bedagai periode
tahun , sebagaimana........ Berita Acara terlampir.
Selanjutnya dimohon untuk meneruskan kepada Bupati Serdang
Bedagai melalui Camat ....... untuk diresmikan.

Ketua Panitia,

(nama terang)

BUPATI SERDANG BEDAGAI,

ttd

H. SOEKIRMAN

Salinan ini sesuai dengan aslinya,

KEPALA BAGIAN HUKUM
SETDAKAB SERDANG BEDAGAI

ttd
BASYARUDDIN, SH
NIP. 19700917 199803 1 005