PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABCD
Alamat :

FAILLURE MODES EFFICIENCY ASSESMENT

PUSKESMAS ABCD TAHUN 2016

Unit kerja: PelayananObat di Farmasi

A. Tim FMEA:
Ketua : drg
Anggota : dr.
Erna Dwi Astuti

B. Peranmasing-masingketuadananggota:
Ketua :
Mengkoordinirkegiatan FMEA
MelaporkankepadaKetua Tim PMKP danKepalaPuskesmas
Anggota :
Mencari data potensikejadianatauresiko
Membahaspotensikejadianresiko
Membahas modus kegagalansetiaptahapan proses
Membahaspencegahan yang dapatdilakukan
Memberikanrekomendasi

C. Jadualkegiatantim:
No Kegiatan Waktu
1. Identifikasialurpelayanan unit farmasi September 2016
2. Identifikasi failure modes September 2016
3. PenyusunanMatriks di FMEA September 2016
4. Menetapkan cut off point failure modes September 2016
5. Menyusunalur proses yang baru September 2016
6. Pelaksanaanperbaikan Mingguke III September
2016
7. Monitoring, validasi, evaluasi, danpelaporan Oktober 2016

D. Alur proses pelayananobat di Puskesmas yang sekarang:

Petugas memeriksa
Pasien Meletakan Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas meracik
Petugas obat yang akan
resep di tempat Mengambil melakukan memberi tanda menyiapkan obat sesuai
Membaca resep diberikan kpd
resep resep skreening resep sesuai pd resep etiket resep
pasien

Petugas
Petugas menuliskan
Petugas Petugas Petugas menanyakan
tanda cheklist Petugas Memanggil
mendokumnetasikan memberikan menyerahkan obat kembali
kesesuain pasien pasien
kegiatan informasi ttg obat kpd pasien kesesuaian
panerima
identitas pasien

E. Identifikasi Failure modes: Pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Menerimadanmengambilresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
3 Telaah/skriningresep Salah pemberianobatkontraindikasi
4 Menyiapkanetiket Salah menulisetiket
5 Meracikobat Salah mengambilobat
Ketersediaanobat
6 Memanggilpasien Salah memanggilnamapasien
Salah pasien yang datang
7 Menyerahkanobat Salah memberikanobat
8 Memberikaninformasiobat Salah memberikaninformasiobat
F. Matriks FMEA:

No Failure Penyebab Akibat O S D RPN Solusi Indikatoruntukvalid

modes (occurr (severity) (detecta (OxSxD) asi (bentukriil)
ence) bility)
1. Salah Penulisanku Salah 8 7 1 56 Penulisanreseps Tulisanidentitasresepj
identitas rangjelas minumobat esuai SOP elasdanmudahterbaca
penulisanresep
2. Reseptertuka Ada Salah 7 7 1 49 Skriningresepse Pemanggilanidentitasp
r kemiripanna menerimaobat belummemberik adaresepharusjelasdan
madalamres ankepasien di konfirmasi
ep
3. Reseptidakda Penulisanku Salah 9 9 1 81 Penulisanreseps Tulisanidentitasresepj
patdibaca rangjelas memberikanob esuai SOP elasdanmudahterbaca
at penulisanresep
4. Salah Petugaskura Jenisdandosiso 6 7 1 42 Skreeningresepd Tidakterjadikesalahan
membacarese ngteliti battidaksesuai ilakukandenganc membacaresep
p rosschek
6. Salah Petugastida Salah 2 9 4 72 Refreshing Sosialisasiformulariu
 pemberianob kmengidenti minumobat formulariumunt mterlaksana
atkontraindi fikasi dg ukpetugas
Kasi jelas
7. Salah Petugaskura Jenisdandosiso 6 7 1 42 Pembuatanetiket Tidakterjadikesalahan
menulisetiket ngteliti battidaksesuai obatsesuai SOP pemberianetiketobat
8. Salah Petugaskura Jenisdandosiso 6 7 1 42 Pengambilanoba Tidakterjadikesalahan
mengambilo ngteliti battidaksesuai tsesuai SOP pengambilanobat
bat
9. Ketersediaan Jumlahperm Pemberianobat 2 1 1 2 Permintaanobatd Permintaanobatterlaks
obat intaantidaks tidaksesuai isesuaikan dg ana 3
esuai dg persediaan blnsekaliterlaksana
persediaan
Monitoring Buffer
buffer stok stokobattersedia
10. Salah Petugaskura Pasienygdatan 7 7 1 49 SOP Tingkat
memanggilna ngteliti gtidaksesuai identifikasipasie kepatuhanpetugasterha
mapasien ndilakukan dap SOP 100 %
11. Salah pasien Pasienkuran Pemberianobat 7 7 1 49 Pemanggilanme Pemanggilanmenggun
yang datang gkonsentras tidaksesuai nggunakan akan speaker
 i speaker terlaksana
12. Salah Penulisanre Salah 8 7 1 56 Penulisanreseps Tulisanidentitasresepj
memberikan sepkurangje minumobat esuai SOP elasdanmudahterbaca
obat las penulisanresep
3. Salah Petugaskura Pasientidakjela 2 7 1 14 Pemberianinfor SOP
memberikani ngtelitidala scaraminumob masiobatsesuai pemberianinformasiob
nformasiobat mmemberik at SOP atterlaksana
aninformasi pemberianinfor
masiobat
G. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Series 1
90
80
70
60
50
40
30
20
10 Series 1
0

H. Alur proses pelayananobat yang baru:

Konfirmasi ke
Pemberi resep

Petugas memeriksa
Pasien Meletakan Petugas Petugas Petugas Petugas Petugas meracik
Petugas obat yang akan
resep di tempat Mengambil Terbaca ? melakukan memberi tanda menyiapkan obat sesuai Sesuai ?
Membaca resep diberikan kpd
resep resep skreening resep sesuai pd resep etiket resep
pasien

Petugas menuliskan Petugas

Petugas Petugas Petugas
tanda cheklist menanyakan Petugas Memanggil
mendokumnetasika memberikan menyerahkan obat Sesuai ?
kesesuain pasien kembali kesesuaian pasien
n kegiatan informasi ttg obat kpd pasien
panerima identitas pasien
I. PelaksanaanPerbaikan :

No Identifikasi Resiko Sasaran Rencana Biaya Waktu Penanggungj

Tindak Lanjut awab
1. Resep tidak dapat Petugas Sosialisasi cara Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
dibaca Farmasi penulisan resep ional bulan
yang benar Puskes November
sesuai SOP mas
Penulisan
Resep
2. Salah memberikan Petugas Sosialisasi dan Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
Obat Farmasi monitoring ional bulan
kepatuhan Puskes November
terhadap SOP mas
Penulisan
Resep
3. Salah Identitas Petugas Sosialisasi dan Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
Pasien Farmasi monitoring ional bulan
kepatuhan Puskes November
terhadap SOP mas
Penulisan
Resep
4.. Salah pasien yang Petugas Pengusulan Operas Tahun 2017 Tim
datang Farmasi meggunakan ional Pengadaan
speaker di unit Puskes
farmasi mas
Petugas Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
5. Salah memanggil Sosialisasi dan
Farmasi ional bulan
nama pasien monitoring
Puskes November
kepatuhan
mas
terhadap SOP
Identifikasi
Pasien
 Petugas Operas Minggu ke 2 Tim PMKP
6. Resep tertukar Sosialisasi dan
Farmasi ional bulan
monitoring
Puskes November
dalam
mas
melakukan
double
crosscek /
skrining
sebelum
memberikan ke
pasien

J. Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan
Kegiatan monitoring,
validasidanevaluasidilakukansetelahrekomendasiataukegiatanpencegahanatauperbaika
nselesaidilaksanakan . Kegiatanmonitoring, validasidanevaluasidilakukanoleh Tim
PMKP atau Tim Audit Internal menggunakanindikatorvalidasi yang
telahditetapkan.Hasil monitoring,
validasidanevaluasidilaporkankepadaKepalaPuskesmassetelahdilakukan monitoring,
validasidanevaluasisecaraperiodik.

Ketua Tim FMEA

drg.
NIP :