KONSEP DAN PRINSIP KEBUTUHAN OKSIGENASI

A. Definisi
Kebutuhan oksigenasi adalah kebutuhan dasar manusia dalam pemenuhan oksigen yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ atau sel (Potter & Perry, 2005). Tanpa oksigen dalam waktu tertentu sel tubuh
akan mengalami kerusakan yang menetap dan menimbulkan kematian. Otak merupakan organ
yang sangat sensitif terhadap kekurangan oksigen. Otak masih mampu mentoleransi
kekurangan oksigen hanya 3-5 menit. Apabila kekurangan oksigen berlangsung lebih dari 5
menit, dapat terjadi kerusakan sel otak secara permanen (Kozier dan Erb, 1998).

B. Anatomi dan Fisiologis Proses Pernafasan

Menurut Tarwoto Wartonah (2006) ada 3 sistem yang bekerja dalam penyampaian oksigen ke
jaringan tubuh yaitu sistem respirasi, sistem kardiovaskuler dan sistem hematologi.

a. Sistem respirasi terdiri atas organ pertukaran gas yaitu paru-paru dan sebuah pompa
ventilasi yang terdiri atas dinding dada, otot-otot pernafasan, diafragma, isi abdomen,
dinding abdomen dan pusat pernafasan di otak.

Pada sistem respirasi ada tiga langkah dalam proses oksigenasi yaitu ventilasi, perfusi
paru dan difusi.

1) Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru, jumlahnya
sekitar 500 ml. Udara yang masuk dan keluar terjadi karena adanya perbedaan
tekanan antara intrapleura dengan tekanan atmosfer, dimana pada saat inspirasi
tekanan intrapleural lebih negatif (752 mmHg) daripada tekanan atmosfer (760
mmHg) sehingga udara akan masuk ke alveoli. Faktor-faktor yang mempengaruhi
kepatenan ventilasi yaitu kebersihan jalan nafas (adanya sumbatan atau obstruksi
jalan nafas akan menghalangi masuk dan keluarnya udara dari dan ke paru-paru),
adekuatnya sistem saraf pusat dan pusat pernafasan, adekuatnya pengembangan dan
pengempisan paru, kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma, eksternal
interkosta, internal interkosta, otot abdominal (Wartonah, 2006). Universitas
Sumatera Utara

2) Perfusi Paru

Perfusi paru adalah pergerakan aliran darah melalui sirkulasi paru untuk dioksigenasi
dimana pada sirkulasi paru darah yang dioksigenasi mengalir dalam arteri pulmonalis
 dari ventrikel kanan jantung. Darah ini ikut serta dalam proses pertukaran oksigen
dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus. Fungsi utama sirkulasi pulmonal adalah
mengalirkan darah yang dioksigenasi dari dan ke paruparu agar dapat terjadi
pertukaran gas. Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Dengan demikian,
adekuatnya pertukaran gas dalam paru dipengaruhi oleh keadaan ventilasi dan
perfusi. Pada orang dewasa sehat pada saat istirahat ventilasi alveolar (volume tidal =
V) sekitar 4 lt/menit, sedangkan aliran darah kapiler pulmonal (Q) sekitar 5 lt/menit
(Wartonah, 2006).

3) Difusi

Dalam difusi pernafasan, komponen yang berperan penting adalah alveoli dan darah.
Untuk memenuhi kebutuhan O2 dari jaringan, proses difusi gas pada system respirasi
haruslah optimal. Difusi gas adalah bergeraknya O2 dan CO2 atau partikel lain dari
area bertekanan tinggi ke arah yang bertekanan rendah. Di dalam alveoli, O2
melintasi membran alveoli-kapiler dari alveoli berdifusi kedalam darah karena adanya
perbedaan tekanan PO2 yang tinggi dialveolus (100 mmHg) dan tekanan pada kapiler
lebih rendah (PO2 40 mmHg), sedangkan CO2 berdifusi keluar alveoli akibat adanya
perbedaan tekanan PCO2 darah 45 mmHg dan di alveoli 40 mmHg. Proses difusi
dipengaruhi oleh faktor ketebalan membran, luas permukaan membran, komposisi
membran, koefisien difusi O2 dan CO2, serta perbedaan tekanan gas O2 dan CO2
(Muttaqin, 2010).

b. Sistem Kardiovaskuler

Kemampuan oksigenasi pada jaringan sangat dipengaruhi oleh fungsi jantung untuk
memompa darah sebagai transport oksigen. Darah masuk ke atrium kiri dari vena
pulmonaris. Aliran darah keluar dari ventrikel kiri menuju aorta melalui katup aorta.
Kemudian dari aorta darah disalurkan keseluruh sirkulasi sistemik melalui arteri, arteriol,
dan kapiler serta menyatu kembali membentuk vena yang kemudian di alirkan ke jantung
melalui atrium kanan. Darah dari atrium kanan masuk dalam ventrikel kanan melalui
katup trikuspidalis kemudian keluar ke arteri pulmonalis melalui katup pulmonalis untuk
kemudian di alirkan ke paru-paru kanan dan kiri untuk berdifusi. Darah mengalir di dalam
vena pulmonalis kembali ke atrium kiri dan bersirkulasi secara sistemik. Sehingga tidak
adekuatnya sirkulasi sistemik berdampak pada kemampuan transpor gas oksigen dan
karbon dioksida (Wartonah, 2006).

c. Sistem Hematologi
 Dalam Tarwoto Wartonah (2006) dijelaskan bahwa oksigen membutuhkan transpor dari
paru-paru ke jaringan dan karbon dioksida dari jaringan ke paru-paru. Sekitar 97%
oksigen dalam darah dibawa eritrosit yang telah berikatan dengan hemoglobin (Hb) dan
3% oksigen larut dalam plasma. Setiap sel darah merah mengandung 280 juta molekul Hb
dan setiap molekul dari keempat molekul besi dalam hemoglobin berikatan dengan satu
molekul oksigen membentuk oksihemoglobin (HbO2). Reaksi pengikatan Hb dengan O2
adalah Hb + O2 ↔ HbO2. Afinitas atau ikatan Hb dengan O2 di pengaruhi oleh suhu, pH,
konsentrasi 2,3 difosfogliserat dalam darah merah. Dengan demikian, besarnya Hb dan
jumlah eritrosit akan mempengaruhi transport gas.

C. ETIOLOGI
Dalam Tarwoto Wartonah (2006) disebutkan beberapa faktor yang mempengaruhi kebutuhan
oksigenasi antara lain faktor fisiologi, perkembangan, perilaku, dan lingkungan. Tabel
dibawah ini menjelaskan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi :
No Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi
1. Faktor Fisiologi 1. Menurunnya kapasitas pengikatan O2 seperti pada
anemia.
2. Menurunnya konsentrasi O2 yang di inspirasi seperti
pada obstruksi saluran nafas bagian atas.
3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun
mengakibatkan transport O2 terganggu.
4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi,
demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain.
5. Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding
dada seperti pada kehamilan, obesitas, penyakit
kronik TB paru.
2. Faktor Perkembangan 1. Bayi prematur : yang disebabkan kurangnya
pembentukan surfaktan.
2. Bayi dan toddler : adanya risiko saluran pernafasan
akut
3. Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran
pernafasan dan merokok.
4. Dewasa muda dan pertengahan :
Diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang
mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5. Dewasa tua :
Adanya proses penuaan yang mengakibatkan
 kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun,
ekspansi paru menurun.
3. Faktor Perilaku 1. Nutrisi:
Misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan
ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia
sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang
tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
2. Exercise:
exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
3. Merokok:
Nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah
perifer dan koroner.
4. Alkohol dan obat-obatan :
Menyebabkan intake nutrisi/ Fe menurun
mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol
menyebabkan depresi pusat pernafasan.
5. Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat
4. Faktor Lingkungan 1. Tempat kerja (polusi)
2. Suhu lingkungan
3. Ketinggian tempat dari permukaan laut

D. PATOFISIOLOGI PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Masalah atau gangguan yang terkait pemenuhan kebutuhan oksigenasi yaitu perubahan fungsi
jantung dan perubahan fungsi pernafasan. Perubahan fungsi jantung yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi yaitu gangguan konduksi jantung seperti disritmia
(takikardia/bradikardia), menurunnya cardiac output seperti pada pasien dekompensi kordis
menimbulkan hipoksia jaringan, kerusakan fungsi katup seperti pada stenosis, obstruksi,
myokardial iskemia/infark mengakibatkan kekurangan pasokan darah dari arteri koroner ke
miokardium sedangkan pada perubahan fungsi pernafasan masalah yang dapat mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi yaitu hiperventilasi, hipoventilasi dan hipoksia (Wartonah, 2006). Tabel
berikut menjelaskan perubahan fungsi pernafasan yang mempengaruhi kebutuhan oksigenasi.
Perubahan fungsi
No Definisi Tanda dan Gejala
pernafasan
1. Hiperventilasi Upaya tubuh dalam Takikardia, nafas
meningkatkan jumlah O2 pendek, nyeri dada (chest
dalam paru-paru agar pain), menurunnya
 pernafasan lebih cepat dan konsentrasi, disorientasi.
dalam.
2. Hipoventilasi Terjadi ketika ventilasi Nyeri kepala, penurunan
alveolar tidak adekuat untuk kesadaran, disorientasi,
memenuhi penggunaan O2 kardiak disritmia,
tubuh atau mengeluarkan CO2 ketidakseimbangan
dengan cukup. Biasanya elektrolit, kejang dan
terjadi pada atelektasis (kolaps kardiak arrest
paru)
3. Hipoksia Kondisi tidak tercukupinya Kelelahan, kecemasan,
pemenuhan O2 dalam tubuh menurunnya kemampuan
akibat dari defisiensi O2 yang konsentrasi, nadi
diinspirasi atau meningkatnya meningkat, pernafasan
penggunaan O2 di sel cepat dan dalam,
sianosis, sesak nafas dan
clubbing finger.
E. PENATALAKSANAAN MASALAH PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
1. Latihan napas
Latihan napas merupakan cara bernapas untuk memperbaiki ventilasi alveoli atau
memelihara pertukaran gas, mencegah atelektaksis, meningkatkan efisiensi batuk, dan dapat
mengurangi stress.
Prosedur Kerja :
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi pasien untuk duduk atau telentang
 Anjurkan pasien untuk mulai latihan dengan cara menarik napas terlebih dahulu melalui
hidung dengan mulut tertutup
 Kemudian anjurkan pasien untuk menahan napas sekitar 1-1,5 detik dan disusul dengan
menghembuskan napas melalui bibir dengan bentuk mulut seperti orang meniup
 Catat respon pada pasien yang terjadi
 Cuci tangan anda
2. Latihan batuk efektif
Latihan batuk efektif merupakan cara melatih pasien yang tidak memiliki
kemampuan batuk secara efektif untuk membersihkan jalan napas (laring, trachea, dan
bronkhiolus) dari secret atau benda asing.
Prosedur Kerja :
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Atur posisi pasien dengan duduk di tepi tempat tidur dan membungkuk ke depan
 Anjurkan pasien untuk menarik napas, secara pelan dan dalam, dengan menggunakan
pernapasan diafragma
 Setelah itu minta pasien menaahan napas selama ± 2 detik
 Batukkan pasien 2 kali dengan mulut terbuka
 Minta pasien melakukan Tarik napas dengan ringan
 Istirahat
 Catat respons yang terjadi pada pasien
 Cuci tangan anda
3. Pemberian oksigen
Pemberian oksigen merupakan tindakan memberikan oksigen kedalam paru-paru
melalui saluran pernapasan dengan alat bantu oksigen. Pemberian oksigen pada pasien dapat
melalui tiga cara yaitu, : melalui kanula, nasal, dan masker.
Tujuan pemberian oksigen adalah :
  Memenuhi kebutuhan oksigen
 Mencegah terjadinya hipoksia
 Membantu kelancaran metabolisme
 Sebagai tindakan pengobatan
 Mengurangi beban kerja alat nafas dan jantung
Persiapan Alat dan Bahan :
 Tabung oksigen lengkap dengan flowmeter dan humidifier
 Nasal kateter, kanula, atau masker
 Vaselin,/lubrikan atau pelumas (jelly)
Prosedur Kerja :
 Cuci tangan
 Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan
 Cek flowmeter dan humidifier
 Hidupkan tabung oksigen
 Atur posisi semifowler atau posisi yang telah disesuaikan dengan kondisi pasien
 Berikan oksigen melalui kanula atau masker
 Apabila menggunakan kateter, ukur dulu jarak hidung dengan telinga, setelah itu
berikan lubrikan dan masukkan
 Catat pemberian dan lakukan observasi pada pasien
 Cuci tangan anda
4. Fisioterapi dada
Fisioterapi dada merupakan tindakan melakukan postural drainage, clapping, dan
vibrating pada pasien dengan gangguan system pernapasan untuk meningkatkan efisiensi pola
pernapasan dan membersihkan jalan napas.
Tujuan fisioterapi dada adalah :
 Meningkatkan efisiensi pola pernafasan
 Membersihkan jalan nafas
Persiapan Mat dan Bahan :
 Pot sputum berisi desinfektan
 Kertas tisu
 Dua balok tempat tidur (untuk postural drainage)
 Satu bantal (untuk postural drainage)
Prosedur Kerja fisioterapi dada antara lain sebagai berikut :
1. Postural drainage
merupakan tindakan dengan menempatkan pasien dalam berbagai posisi untuk mengalirkan
sekret di saluran pernafasan. Tindakan postural drainase diikuti dengan tindakan clapping
(penepukan) dan vibrating (vibrasi/getaran).
 1) Cuci tangan
2) Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
3) Miringkan pasien kekiri (untuk membersihkan bagian paru-paru kanan)
4) Miringkan pasien kekanan (untuk membersihkan badian paru-paru kiri)
5) Miringkan pasien ke kiri dengan tubuh bagian belakang kanan disokong satu bantal
(untuk membersihkan bagian lobus tengah)
6) Lakukan postural drainage ± 10-15 menit
7) Observasi tanda vital selama prosedur
8) Setelah pelaksanaan postural drainage, dilakukan clapping, vibrating, dan suction
9) Lakukan hingga lender bersih
10) Catat respon yang terjadi pada pasien
11) Cuci tangan
Untuk posisi ini, pasien berbaring tengkurap di tempat tidur datar atau meja. Dua
bantal harus ditempatkan di bawah pinggul.Pengasuh Perkusi dan bergetar atas bagian
bawah tulang belikat, di kedua sisi kanan dan kiri tulang belakang, menghindari perkusi
langsung atau getaran selama tulang belakang itu sendiri.
2. Clapping (penepukan)
Clapping dilakukan dengan menepuk dada posterior dan memberikan getaran
(vibrasi) tangan pada daerah tersebut yang dilakukan pada saat pasien ekspirasi
1) Cuci tangan
2) Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
3) Atur posisi pasien sesuai dengan kodisinya
4) Lakukan clapping dengan cara kedua tangan perawat menepuk punggung pasien secara
bergantian hingga ada rangsangan batuk
5) Bila pasien sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan untuk menampung sputum
pada pot sputum
6) Lakukan hingga lendir bersih
7) Catat respon yang terjadi pada pasien
8) Cuci tangan
3. Vibrating (menggetarkan)
Suatu tindakan yang diberikan kepada penderita dengan jalan latihan bernapas,
menggetarkan daerah dinding dada
1) Cuci tangan
2) Jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilaksanakan
3) Atur posisi pasien sesuai dengan kondisinya
4) Lakukan vibrating dengan menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam dan
meminta pasien untuk mengularkan napas perlahan-lahan. Untuk itu, letakkan kedua
 tangan diatas bagian samping depan dari cekungan iga dan getarkan secara perlahan-
lahan.hal tersebut dilakukan secara berkali-kali hingga pasien ingin batuk dan
mengeluarkan sputum
5) Bila pasien sudah batuk, berhenti sebentar dan anjurkan untuk menampung sputum di
pot sputum
6) Lakukan hingga lendir bersih
7) Catat respon yang terjadi pada pasien
8) Cuci tangan
5. Terapi Oksigen
Terapi oksigen adalah memasukkan oksigen tambahan dari luar ke paru melalui saluran
pernafasan dengan menggunakan alat sesuai kebutuhan (Standar Pelayanan Keperawatan di
ICU, Dep.Kes. RI, 2005).
Terapi oksigen adalah memberikan aliran gas lebih dari 20 % pada tekanan 1 atmosfir
sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam darah (Andarmoyo, 2012).

Indikasi
Menurut Standar Keperawatan ICU Depkes RI (2005) dan Andarmoyo (2012),
indikasi terapi oksigen adalah :
1. Pasien hipoksia
2. Oksigenasi kurang sedangkan paru normal
3. Oksigenasi cukup sedangkan paru tidak normal
4. Oksigenasi cukup, paru normal, sedangkan sirkulasi tidak normal
5. Pasien yang membutuhkan pemberian oksigen konsentrasi tinggi
6. Pasien dengan tekanan partial karbondioksida ( PaCO2 ) rendah.
Indikasi terapi oksigen pada neonatus adalah :
1. Pasien asfiksia
2. Pasien dengan napas lebih dari 60 kali/menit
3. Pasien Takipnu
4. Pasien Febris
5. Pasien BBLR.
Kontraindikasi
Menurut Potter (2005) kontra indikasi meliputi beberapa :
a. Kanul nasal / Kateter binasal / nasal prong : jika ada obstruksi nasal.
b. Kateter nasofaringeal / kateter nasal : jika ada fraktur dasar tengkorak kepala, trauma
maksilofasial, dan obstruksi nasal
c. Sungkup muka dengan kantong rebreathing : pada pasien dengan PaCO2 tinggi, akan
lebih meningkatkan kadar PaCO2 nya lagi.
Metode pemberian oksigen
Untuk cara pemberian oksigen bermacam- macam seperti dibawah ini (Potter, 2005):
a. Melalui inkubator
b. Head box
c. Nasal kanul ( low flow atau high flow)
d. Nasal CPAP (continuous positive airway pressure)
e. Nasal Intermittent Positive Pressure Ventilation (NIPPV)
f. Ventilator (dengan memasukkan endotracheal tube)
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. 2012. Keperawatan Keluarga Konsep Teori, Proses dan Praktik
Keperawatan. Yogyakarta : Graha Ilmu.
Direktorat Keperawatan dan Ketehnikan Medis, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik
Depkes RI ( 2005 ). Standar Pelayanan Perawatan di ICU. Jakarta: Depkes.
Kozier, B., Erb., & Oliver, R. (1998), Fundamental of nurshing; consept, process and practice,
(fourth Edition) California : Addison-Wesley Publishing CO.
Muttaqin, A. (2010). Pengkajian Keperawatan : Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta: Salemba
Medika
Potter, P.A, Perry, A.G.Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, Dan
Praktik.Edisi 4.Volume 1.Alih Bahasa : Yasmin Asih, dkk. Jakarta : EGC.2005
Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi Ke -3.
Jakarta: Salemba Medika.
Rosfina. 2015. https://rosfina26.wordpress.com/2015/05/20/pemenuhan-kebutuhan-dasar-pada-
manusia-oksigenasi/ (diakses 3 Februari 2018)
 ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUAN OKSIGEN

1. PENGKAJIAN FOKUS
A. IDENTITAS PASIEN
a. Nama: Nama pasien yang dikaji. Tujuannya agar tidak keliru dalam melakukan
tindakan/terapi, pengkajian keperawatan atau yang lainnya.
b. Tempat/tanggal lahir: Tempat, tanggal, bulan, serta tahun pasien itu dilahirkan.
Tujuannya untuk mengetahui dimana pasien itu dilahirkan.
c. Usia: Umur pasien. Tujuannya untuk memudahkan Perawat atau Dokter serta tim
kesehatan lainnya dalam memberikan obat (terapi) dan tekanan (dosis) yang sesuai
dengan umur pasien.
d. Agama: Katolik, Islam, Kristen, protestan,Hindu, Budha, Konghucu. Tujuannya untuk
mempermudah dalam pemberian konseling pada pasien sesuai dengan Agama atau
kepercayaan pasien.
e. Suku: Budaya/ asal pasien. Tujuannya untuk mengetahui asal, adat, budaya, dan
kebiasaan pasien.
f. Jenis kelamin: Perempuan/laki-laki. Tujuannya untuk mempermudah dalam
melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan jenis kelamin karena ada pengobata
atau tindakan berdasarkan jenis kelamin.
g. Status perkawinan: Sudah menikah, belum menikah, janda, duda. Tujuannya untuk
mengetahui status perkawinan pasien sehingga mudah dalam memanggil pasien.
h. Pendidikan: Pendidikan terakhir pasien. Tujuannya untuk mengetahui tingkat
pendidikan pasien.
i. Bahasa yang digunakan: Bahasa yang biasanya digunakan oleh pasien. Tujuannya
untuk mempermudah dalam komunikasi terapeutik dengan pasien.
j. Pekerjaan: Pekerjaan yang dialami oleh pasien. Tujuannya untuk mengetahui status
ekonomi pasien, sehingga dalam memilih bangsal dapat disesuaikan dengan kondisi
ekonomi sehingga tidak membebani pasien.
k. Alamat: Alamat tempat tinggal pasien, tetapi tidak boleh lengkap. Tujuannya untuk
mengetahui dimana tempat tinggal pasien sehingga mudah untuk menghubungi
keluarganya jika ada hal yang penting.
 l. Diagnosa medis: Sesuai hasil pemeriksaan laboratorium atau Dokter tentang penyakit
yang diderita pasien.

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

a. Nama: Nama penanggung jawab. Tujuannya untuk mengtahui siapa yang bertanggung
jawab bila terjadi hal-hal yang penting bila berhubuangan dengan pasien seperti biaya
Rumah Sakit.
b. Alamat: Alamat penanggung jawab. Tujuannya agar perawat lebih mudah dalam
menghubungi keluarga bila ada urusan penting.
c. Hubungan dengan pasien: Anak, ibu, ayah, dll. Tujuannya untuk mengetahui apakah
ada hubungan dengan pasien.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG

a. Alasan masuk: Mengapa pasien tersebut masuk Rumah sakit, apa yang dirasakan
sehingga masuk Rumah Sakit?
b. Tindakan/terapi yang sudah diterima: Obat /tindakan apa yang sudah diberikan
sebelum datang ke Rumah Sakit, apakah tindakan/ pengobatan dapat dilanjutkan atau
tidak?
c. Keluhan utama: Apa yang dikeluhkan pasien saat masuk Rumah Sakit, keluhan yang
paling dominan?
a. Dispnea, apakah berhubungan dengan :
 Aktivitas : Dyspnea d’effort
 Posisi duduk : orthopnea
 Terbangun pada malam hari : Dyspena paroksismal nocturnal
b. Nyeri dada
 Serangan : bertahap atau tiba-tiba
 Lokasi : kedua dada/salah satu sisi
 Radiasi : terlokalisasi atau menyebar ke bahu, punggung, lengan kiri
 Durasi : lama serangan
 Kualitas nyeri : seperti tertusuk benda tajam atau ditimpa benda berat
 Frekuensi : seberapa sering serangan terjadi
 Faktor yang memperberat atau memperingan
 Pengaruhnya terhadap aktivitas
 c. Batuk
 Frekuensi : seberapa sering serangan terjadi
 Durasi : lama serangan
 Berat ringannya batuk
 Jenis : tidak produktif atau produktif, jika produktik perhatikan sputum
d. Sputum
 Jenis sputum : mokoid/purulent
 Volume : jumlah / 24 jam
 Warna : kuning, coklat, hijau/merah
 Konsistensi : kental atau encer
 Bau : busuk atau tidak
 Durasi : lamanya batuk berdahak
e. Sianosis
 Perifer : ekstremitas, telinga
 Central : lidah, bibir, mukosa
- Berhubungan dengan aktivitas dan lingkungan
- Durasi : hilang timbul/menetap
- Distribusi
f. Kualitas suara
Pendek, patah-patah, lemah, parau/stridor

D. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa
ke RS secara lengkap meliputi:
P : Provocative or Palliative :
 Apa penyebab timbulnya keluhan atau gejala…?
 Hal apakah yang memperberat dan mengurangi keluhan…?
 Apa yang dilakukan pada saat gejala mulai dirasakan…?
 Keluhan psikologis yang dirasakan…?

Q : Quality or Quantity :
 Bagaimana gambaran sifat keluhan yang dirasakan, dilihat, didengar…?
 Seberapa sering merasakan keluhan tersebut…?
 R : Region or Radiation :
 Dimana lokasi atau area yang dikeluhkan…?
 Bagaimana penjalaran keluhannya…?

S : Skala or Severity :
 Bagaimana skala yang dirasakan jika keluhan kambuh skala 1 – 10…?
T : Timing and Treatment:
 Kapan keluhan mulai dirasakan…?
 Apakah keluhan terjadi mendadak atau bertahap…?
 Seberapa lama keluhan berlangsung ketika kambuh…?
 Hal apa saja yg telah dicoba pasien untuk mengurangi keluhan ketika
kambuh…?

E. UPAYA-UPAYA KELUARGA

F. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

a. Penyakit yang pernah diderita: Jenis penyakit yang dialami dimasa lalu. Tujuannya
untuk mengetahui apakah ada hubungannya dengan penyakit yang sedang dialami.
b. Kebiasaan buruk: Kebiasaan yang bersifat negatif yang dapat mempengaruhi
kesehatan pasien, seperti: merokok, obat-obatan, alkohol, dll. Tujuannya untuk
mengetahui kemungkinan berdampak pada penyakit yang sedang dialami.
c. Penyakit keturunan: apakah dalam keluarga ada penyakit keturunan seperti, asma,
jantung, DM, dll. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan tertular pada pasien.
d. Alergi: Tipe(udara, makanan, obat), reaksi(bersin-bersi, gatal-gatal, bintik-bintik
merah di kulit, pusing, dll), dan tindakan (masker, obat, dll).
e. Imunisasi: Tipe (polio), reaksi (abnormal seperti bengkak, gatal, dan panas), tindakan
(kompres air hangat).
f. Operasi: Jenis operasi yang pernah dialami serta tempat pasien dioperasi. Tujuannya
untuk mengetahui kemungkinan ada komplikasinya dengan penyakit yang sedang
dialami pasien.
g. Obat-obatan: Lamanya (berapa lama mengkonsumsi obat bila sakit misalnya pada
pasien TBC penggunaan obat berkala 3-6 bulan),tindakan/terapi yang sudah didapat
(obat/tindakan apa yang sudah didapat sebelum datang ke rumah sakait misalnya jamu
 tradisional), orang lain (bila sakit apakah pasien menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan seperti Rumah Sakit, PUSKESMAS, dukun, dll)

G. PENGKAJIAN POLA GORDON

a. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Sebelum sakit:
- Bagaimana pasien menjaga kesehatan?
- Apakah pasien mengetahui bagaimana hidup sehat?
- Apakah pasien sering olah raga?
Saat sakit:
- Apakah pasien tahu tentang penyakit yang diderita, penyebab, dan gejalanya?
- Apakah pasien mengetahui cara mengatasi, merawat, mengobati penyakit yang
diderita?
- Apakah pasien tahu penyebab dari rasa sakitnya?
- Tanda dan gejala apa yang sering muncul jika terjadi rasa sakit?

b. Nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit:
- Makan/minum; frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?
- Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan seperti vitamin?
Saat sakit:
- Apakah klien merasa mual/muntah/sulit menelan?
- Apakah klien mengalami anoreksia?
- Makan/minum: frekuensi, jenis, waktu, volume, porsi?

c. Eliminasi
Sebelum sakit:
- Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, warna,
konsistensi, keluhan nyeri?
- Apakah mengejan saat buang air besar atau buang air kecil sehingga
berpengaruh pada pernapasan?
Saat sakit:
- Apakah buang air besar atau buang air kecil: teratur, frekuensi, waktu, warna,
konsistensi, keluhan nyeri, bau, sejak kapan?
d. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit:
- Apakah bisa melakukan aktivitas sehari-hari dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari?
- Apakah mengalami kelelahan saat aktivitas?
- Apakah mengalami sesak napas saat beraktivitas?
Saat sakit:
- Apakah memerlukan bantuan saat beraktivitas (pendidikan kesehatan, sebagian,
total)?
- Apakah ada keluhan saat beraktivitas (sesak, batuk)?

e. Tidur dan istirahat

Sebelum sakit:
- Apakah tidur klien terganggu?
- Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/atau malam ?
- Apakah mengkonsumsi obat sebelum tidur?
Saat sakit:
- Apakah tidur klien terganggu, penyebab?
- Berapa lama, kualitas tidur (siang dan/ atau malam) ?
- Kebiasaan sebelum tidur?

f. Kognitif dan persepsi sensori

Sebelum sakit:
- Bagaimana menghindari rasa sakit?
- Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera dan daya ingat, apa saja?
- Apakah menggunakan alat bantu (kacamata, dll)?
Saat sakit:
- Bagaimana menghindari rasa sakit?
- Apakah mengalami nyeri (P: penyebab rasa nyeri, Q: kualitas nyeri seperti
ditusuk-tusuk, R: terdapat didaerah mana, S: skala 0-10, T: waktu kejadiannya
kapan)?
- Apakah mengalami penurunan fugsi pancaindera, apa saja?
- Apakah merasa pusing?
g. Persepsi dan konsep diri
Sebelum sakit:
- Bagaimana klien menggambarkan dirinya?
Saat sakit:
- Bagaimana pandangan pasien dengan dirinya terkait dengan penyakitnya?
- Bagaimana harapan klien terkait dengan penyakitnya?

h. Peran dan hubungan dengan sesama

Sebelum sakit:
- Bagaimana hubungan klien dengan sesama?
Saat sakit:
- Bagaimana hubungan dengan orang lain (teman, keluarga, perawat, dan dokter)?
- Apakah peran/pekerjaan terganggu, siapa yang menggantikan?

i. Reproduksi dan seksualitas

Sebelum sakit:
- Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien?
- Apakah waktu menstruasi tepat waktu atau tidak?
Saat sakit:
- Apakah ada gangguan hubungan seksual pasien?

j. Mekanisme koping dan toleransi terhadap stres

Sebelum sakit:
- Bagaimana menghadapi masalah?
- Apakah klien stres dengan penyakitnya?
- Bagaimana klien mengatasinya?
- Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
Saat sakit:
- Bagaimana menghadapi masalah?
- Apakah klien stres dengan penyakitnya?
- Bagaimana klien mengatasinya?
- Siapa yang biasa membantu mengatasi/mencari solusi?
 k. Nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit:
- Bagaimana kebiasaan dalam menjalankan ajaran Agama?
Saat sakit:
- Apakah ada tindakan medis yang bertentangan kepercayaan?
- Apakah penyakit yang dialami mengganggu dalam menjalankan ajaran Agama
yang dianut?
- Bagaimana persepsi terkait dengan penyakit yang dialami dilihat dari sudut
pandang nilai dan kepercayaan?

H. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum:
- Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis
- Tampak sakit ringan: bed rest ,terpasang infus
- Tampak sakit sedang: bed rest, lemah, terpasang infus, alat medis
- Tampak sakit berat: menggunakan oksigen, coma
b. Kesadaran:
1. Kuantitatif:
a. Motorik:
- Menurut perintah(6)
- Gerakan lokal(5)
- Fleksi motorik(4)
- Fleksi abnormal(3)
- Ekstensi abnormal(2)
- Tidak bereaksi(1)
b. Verbal
Verbal dewasa:
- Orientasi baik(5)
- Bingung/apatis(4)
- Kata-kata tidak jelas(3)
- Bunyi tapi tidak elas(2)
- Tidak bersuara(1)
Verbal anak:
- Kata bermakna, senyum, ikut objek(5)
 - Menangis tapi bisa diredakan(4)
- Teriritasi secara persisten(3)
- Gelisah, teragitasi(2)
- Diam saja(1)

c. Mata:
- Membuka secara spontan(4)
- Rangsangan terhadap suara/dipanggil(3)
- Rangsangan terhadap nyeri(2)
- Tidak bereaksi(1)

2. Kualitatif:
- Compos mentis: Pasien sadar penuh
- Apatis: Pasien acuh tak acuh
- Somnolen: Pasien cenderung mengantuk walaupun sedang diajak
bicara
- Soporocoma: Dengan sedikit rangsangan masih bisa berespon (reflek
kornea)
- Coma: Tidak ada respon sama sekali

c. Tanda-tanda vital:
1) Suhu: Dapat diukur per axila, oral, dan rektal.
- Normal: 36C-37C
- Hipotermia: 34C-35C
- Pyrexia: 39C-40C
- Hiperpirexia: 41C-42C
2) Nadi: Dapat diukur pada arteri (radialis, temporalis, brankialis, femoralis, dan
karotis). Iramanya (kuat, lemah, cepat, tidak teratur, frekuensi, volume?
- Normal: 60-100X/menit
- Tachicardi: > 100X/menit
- Bradicardi: <60X/menit
3) Pernapasan: Cepat, irama, jenis (dada, perut), frekuensi? Normal (12-21X/menit),
kusmaul (cepat dalam), chignus stroke (cepat dangkal, hilang, tachypneu
(>21X/menit)
 4) Tekanan darah: Dapat dilakuan dengan psisi duduk atau baring?
- Optimal: <120/<80
- Normal: 120–129/80–84
- High Normal: 130–139/85–89
- Hipertensi: Grade I (ringan)140–159/90–99, Grade II (sedang)160–
179/100–109, Grade III (berat)180 – 209/100 – 119, Grade IV (sangat
berat)>210/>120
5) Status gizi: tinggi badan, berat badan, berat badan normal, berat badan ideal?

d. Pemeriksaan sistemik (Head to toe):

1) Kulit, rambut, dan kuku:
- Inspeksi warna kulit, jaringan parut, lesi dan vaskularisasi
- Inspeksi rambut lihat penyebaran/distribusi
- Inspeksi dan palpasi kuku tentang warna, bentuk, dan catat adanya
abnormalitas
- Palasi kulit untuk mengetahui suhu, turgor, tekstur (halus/kasar)edema, dan
massa
2) Kepala:
- Atur pasien dalam posisi duduk atau berdiri (tergantung kondisi pasien). Bila
pasien menggunakan alat bantu lepaskan
- Inspeksi kesimetrisan muka, tengkorak, kulit kepala (lesi, massa)
- Palpasi dengan cara merotasi dengan lembut ujung jari ke bawah dari tengah
garis kepala ke samping. Untuk mengetahui adanya bentuk kepala,
pembengkakan, massa, dan nyeri tekan, kekuatan akar rambut.
3) Mata:
- Inspeksi kelopak mata, perhatikan bentuk dan kesimetrisannya
- Inspeksi daerah orbital adanya edema, kemerahan, atau jaringan lunak dibawah
bidang orbital.
- Inspeksi konjungtiva dan sklera dengan menarik/ membuka kelopak mata.
Perhatikan warna, edema, dan lesi.
- Inspeksi kornea (kejernihan dan tekstur kornea) dengan berdiri disamping klien
dengan menggunakan sinar cahaya tidak langsung.
 - Inspeksi pupil terhadap sinar cahaya langsung dan tidak langsung. Amati
kesimetrisan, ukuran, bentuk, dan reflek terhadap cahaya (nervus
okulomotorius)
- Inspeksi iris terhadap bentuk dan warna
- Inspeksi dan palpasi kelenjar lakrimal adanya pembengkakakn dan kemerahan.
- Uji ketajaman penglihatan (visus), dengan menggunakan snellen card/jari tangan
pemeriksa. Pemeriksa berdiri 6 M dari pasien (nervus optikus).
- Uji reflek kornea dengan menyentuh aplikator kapas steril ke arah kornea
(nervus trigeminnalis).
- Uji lapang pandang dengan pasien berdiri atau duduk 60 cm dari pemeriksa.
- Uji gerakan mata pada delapan arah pandangan dengan menggerakkan jari
pemeriksa secara perlahan (nervus okulomotorius, nervus trokhlearis, nervus
abduscen)
- Tes buta warna dengan isihara.
4) Hidung:
- Inspeksi hidung eksterna dengan melihat bentuk, kesimetrisan, adanya
deformitas atau lesi, dan cairan yang keluar.
- Palpasi lembut batang dan jaringan lunak hudung adanya nyeri, massa dan nyeri,
massa dan penyipangan bentuk, serta palpasi sinus-sinus hidung.
- Periksa patensi neres dengan meletakkan jari di depan lubang hidung dan minta
pasien bernapas melalui hidung. Bandingkan antara neres kanan dan kiri, kaji
kemampuan pasien membau (nervus olfaktorius).
- Masukkan spekulum hidung dengan minta pasien mengangkat kepala
kebelakang. Dengan bantuan penlight amati warna, lesi, cairan, massa, dan
pembengkakan.
5) Telinga:
- Inspeksi kesimetrisan dan letak telinga
- Inspeksi telinga luar, ukuran, bentuk, warna, dan adanya lesi.
- Palpasi kartilago telinga untuk mengetahui jaringan lunak. Tekan tragus
kedalam dan tulang telinga ke bawah daun telinga (bila peradangan akan nyeri).
- Palpasi tulang telinga (prosesus mastoideus)
- Tarik daun teinga secara perlahan ke atas dan ke belakang. Pada anak-anak daun
telinga ditarik ke bawah, kemudian amati liang telinga adanya kotoran, serumen,
cairan, dan peradangan.
 - Uji fungsi pendengaran dengan menggunakan arloji, suara/ bisikan dan garpu
tala (tes Webber, Rinne, Swabacch). (nervus auditorius).

6) Mulut dan faring:

- Inspeksi warna dan mukosa bibir, lesi, dan kelainan koninetal
- Minta pasien membuka mulut, jika pasien tidak sadar bantu dengan sudup lidah.
Inpeksi keberihan jumlah, dan adanya caries.
- Minta pasien buka mulut, inpeksi lidah akan kesimetrisan, warna, mukosa, lesi,
gerakan lidah (nervus hipoglosus)
- Inspeksi faring terhadap warna, lesi, peradangan tonsil
- Melakukan pemeriksaan pembedaan rasa pada ujung lidah (nervus fasialis)
- Meminta pasien menelan dan membedakan rasa pada pangkal lidah (nervus
glosofaringeal).
- Menguji sensasi faring (berkata ”ah”). (nervus vagus).
7) Leher:
- Inspeksi bentuk leher, kesimetrisan, warna kulit, adanya pembengkakakn,
jaringan parut atau massa (muskulus sternokleidomastoideus)
- Inspeksi gerakan leher ke kanan dan ke kiri (nervus aksesorius)
- Inspeksi kelenjar tiroid dengan minta pasien menelan dan amati gerakan
kelenjar tiroid pada takik suprasternal (normalnya tidak dapat dilihat)
- Palpasi kelenjar limfe/kelenjar getah bening
- Palpasi kelenjar tiroid
8) Thorak dan tulang belakang:
- Inspeksi kelainan bentuk thorak (barrel chest, pigeon chest, funnel chest).
- Inspeksi kelainan bentuk tulang belakang (skoliasis, kifosis, lordosis).
- Palpasi adanya krepitus pada kosta
- Khusus pasien wanita dilakukan pemeriksaan inspeksi payudara: bentuk,
ukuran.
9) Paru posterior:
- Posisi pasien duduk/berdiri/berbaring jika memungkinkan. Inspeksi kesimetrisan
paru.
- Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau huruf
yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
 - Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis 3-4 jari dari pundak sampai
dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
- Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler, bronkhovesikuler,
bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
10) Paru lateral:
- Inspeksi kesimetrisan paru
- Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menyebutkan angka atau huruf
yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
- Perkusi dari puncak paru ke bawah, catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
- Auskultasi buyi paru saat inspirasi dan ekspirasi (vesikuler, bronkhovesikuler,
bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
11) Paru anterior:
- Minta pasien posisi supine/duduk. Inspeksi kesimetrisan paru
- Palpasi (taktil fremitus) dengan meminta pasien menebutkan angka atau huruf
yang bergetar (contoh 777). Bandingkan paru kanan dan kiri.
- Palpasi pengembangan paru dengan meletakkankedua ibu jari tangan ke
prosesus xifoideus dan minta pasien bernapas panjang. Ukur pergeseran kedua
ibu jari.
- Perkusi dari puncak paru ke bawah (supraskapularis/3-4 jari dari pundak sampai
dengan torakal 10). Catat suara perkusi: sonor/hipersonor/redup.
- Auskultasi bunyi paru saat inspirasi dan akspirasi (vesikuler, bronhovesikuler,
bronchial, tracheal; suara abnormal: whezzing, ronchi, krekles.
12) Jantung dan pembuluh darah:
- Posisi tidur pasien supine/duduk. Inspeksi titik impuls maksimal, denyutan
apical.
- Palpasi area aorta pada interkosta ke-2 kanan, pulmonal pada interkosta ke-2
kiri, dan pindah jari-jari ke interkosta 3, dan 4 kiri daerah trikuspidalis, dan
mitral pada interkosta 5 kiri. Kemudian pindah jari dari mitral 5-7 cm ke garis
midklavikula kiri (denyut apkal).
- Perkusi untuk mengetahui batas jantung (atas-bawah, kanan-kiri).
- Auskultasi bunyi jantung I dan II pada 4 titik (tiap katup jantung), dan adanya
bunyi jantung tambahan.
- Periksa vaskularisasi perifer dengan meraba kekuatan denyut nadi.
 13) Abdomen:
- Inspeksi dari depan dan samping pasien (adanya pembesaran, datar, cekung,
kebersihan umbilikus)
- Auskultasi 4 kuadran (peristaltik usus diukur dalam 1 menit, bising usus)
- Palpasi: epigastrium, lien, hepar, ginjal, dan suprapubik.
- Perkusi: 4 kuadran (timpani, hipertimpani, pekak)
- Melakukan pemeriksaan turgor kulit abdomen
- Mengukur lingkar perut
14) Genitourinari:
- Inspeksi anus (kebersihan, lesi,massa,perdarahan) dan lakukan tindakan rectal
touche (khusus laki-laki untuk mengetahui pembesaran prostat).
- Inspeksi alat kelamin/genitalia wanita: kebersihan, lesi,massa, keputihan,
perdarahan, ciran, bau.
- Inspeksi alat kelamin/genitalia pria: kebersihan, lesi, massa, cairan, bau,
pertumbuhan rambut , bentuk dan ukuran penis, keabnormalan prepusium dan
gland penis.
- Palpasi skrotum dan testis sudah turun atau belum
15) Ekstremitas:
- Inspeksi ekstremitas atas dan bawah: kesimetrisan, lesi, massa
- Palpasi: tonus otot, kekuatan otot
- Kaji sirkulasi: akral hangat/dingin, warna, capillary reffil time, danedema
- Kaji kemampuan pergerakan sendi
- Kaji reflek fisiologis: bisep, trisep, patela, arcilles
- Kaji reflek patologis: reflek plantar (babinsky)
16) Neurologi:
- Tes keseimbangan (tes Ronberg)
- Uji fungsi saraf sensorik

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal, jenis, hasil/kesimpulan.

J. TERAPI
Terapi yang didapat: tanggal, nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi.
K. BALANCE CAIRAN
Tujuan: Untuk mengetahui apakah seseorang kekurangan/kelebihan cairan.
Keterangan:
- Balance cairan = input cairan-output cairan (BC=I-O)
- Balanca cairan (+) jika cairan masuk > cairan keluar, resti overhidrasi.
- Balanca cairan(-) jika cairan masuk < cairan keluar, resti dihidrasi
- Kebutuhan cairan tubuh rata-rata: 40-50 mL/kg BB/24 jam.
- Air metabolisme: Air yang didapat dari proses oksidasi nutrien.
Rumus:
Dewasa5 cc/Kg BB/24 jam
12-14 tahun5-6 cc/ Kg BB/24 jam
7-11 tahun6-7 cc/Kg BB/24 jam
5-7 tahun8-8,5cc/Kg BB/24 jam
Balita8 cc/Kg BB/24 jam
Urine: produksi urine dinilai nomor 0,5-1 cc/Kg BB/24 jam
Faeces: sekali kurang lebih 100 cc air
IWL (Insensible Water Loss): Kehilangan air tidak disadari lewat penyerapan
(keringat, bicara, napas). Rumus:
Dewasa15 cc/Kg BB/24 jam
Anak(30-usia anak dalam tahun) cc/ Kg BB/24 jam
(Kenaikan suhu Badan 1CIWL + 200 cc (suhu saat diukur -36,8C))

L. ANALISA DATA
Komponen:
- Tanggal/jam
- Data fokus
- Problem
- Etiologi
- Tanda tangan
Tabel:
Tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi Tanda tangan
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada pasien dengan gangguan pemenuhan
kebutuhan oksigenasi diantaranya adalah:
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkospasme.
2. Gangguan Penyapihan Ventilator berhubungan dengan hipersekresi jalan napas
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane alveolus-
kapiler.
4. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan dan
gangguan metabolisme.
5. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding dada.

N. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Di dalam perencanaan keperawatan yang harus dilakukan adalah menentukan kriteria
hasil. Tujuan kilen dan tujuan keperawatan adalah standar atau ukuran yang digunakan untuk
mengevaluasi kemajuan klien atau ketrampilan perawat. Menurut Alfaro(1994), tujuan klien
merupakan pernyataan yang menjelaskan suatu perilaku klien, keluarga, atau kelompok yang dapat
diukur setelah intervensi keperawatan diberikan. Tujuan keperawatan adalah pernyataan yang
menjelaskan suatu tindakan yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan perawat.
Kriteria hasil untuk diagnosa keperawatan mewakili status kesehatan klien yang dapat dicapai atau
dipertahankan melalui rencana tindakan yang mandiri, sehingga dapat membedakan antara
diagnosa keperawatan dan masalah kolaburatif. Menurut Gordon(1994), komponen kriteria hasil
yang penting dalam kriteria hasil adalah apakah intervensi keperawatan dapat dicapai.
Pedoman penulisan kriteria hasil :
a. Berfokus pada klien
Kriteria hasil ditujukan pada klien yag harus menunjukan apa yang akan dilakukan
lien, kapan, dan sejauh mana tindakan akan bisa dilaksanakan
S : Spesifik (tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda)
M : Measurable (harus dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan dan dibau)
A : Tujuan harus dapat dicapai (Achievable)
R : tujuan harus dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah (Reasonable)
T : time (batasan waktu/tujuan keperawatan)
b. Singkat dan jelas.
Menggunakan kata-kata yang singkat dan jelas sehingga akan memudahkan perawat untuk
mengidentifikasikan tujuan dan rencana tindakan.
c. Dapat diobservasi dan diukur utnuk menentukan keberhasilan atau kegagalan.
Tujuan yang dapat diobservasi dan diukur meliputi pertanyaan “apa”dan “ sejauh mana”.
Contoh kata kerja yang bisa diukur meliputi ; menyatakan, melaksanakan, mengidentifikasi,
adanya penurunan dalam……., adanya peningkatan pada……., tidak adanya……. Contoh
kata kerja yang tidak dapat diukur melalui penglihatan dan suara adalah : menerima,
mengetahui, menghargai dan memahami.
d. Ada batas waktunya.
e. Realistik.
Kriteria hasil harus dapat dicapai sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia,
meliputi : biaya, peralatan, fasilitas, tingkat pengetahuan, affek emosi dan kondisi fisik.
Jumlah staf perawat harus menjadi satu pertimbangan dalam penyusunan tujuan dan kriteria
hasil.
f. Ditentukan oleh perawat dan klien.
Setelah menentukan diagnosa keperawatan yang ditentukan, perlu dilakukan diskusi
antara perawat dan klien untuk menentukan kriteria hasil dan rencana tindakan utnuk
memvalidasi.
Penulisan kriteria hasil mencakup semua respon manusia, meliputi : kornitif(pengetahuan),
afektif(emosi dan perasaan), psikomotor dan perubahan fungsi tubuh(keadaan umum dan fungsi
tubuh serta gejala).
Kemudian menentukan rencana tindakan. Rencana tindakan adalah desain spesifik intervensi
untuk membantu klien dalam mencapai kriteria hasil. Rencana mendefinisikan suatu aktifitas
yang diperlukan untuk membatasi faktor-faktor pendukung terhadap suatu permasalahan.
Bulecheck & McCloskey (1989) menyatakan bahwa intervensi keperawatan adalah suatu
tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat. Tindakan tersebut meliputi
tindakan independen keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan, tindakan medis
berdasarkan diagnosa medis dan membantu pemenuhan kebutuhan dasar fungsi kesehatan kepada
klien yang tidak dapat melakukannya.

Tindakan Perencanaan Keperawatan Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Oksigenasi

Dx 1:

1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

R : Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam menetukan

intervensi yang akan diberikan.
2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal

R : menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan

intervensi yang akan diberikan

3. Monitor suara napas tambahan

R : suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan napas
yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.

4. Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas

cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic

R : mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas
klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.

5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.

R : Adanya bunyi ronchi menandakan terdapat penumpukan sekret atau sekret berlebih
di jalan nafas.

6. Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

R : posisi memaksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi

maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas
besar untuk dikeluarkan

7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan.

R : Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat diperlukan bia klien tak
mampu mengeluarkan sekret sendiri.

8. Anjurkan asupan cairan adekuat.

R : Mengoptimalkan keseimbangan cairan dan membantu mengencerkan sekret

sehingga mudah dikeluarkan

9. Ajarkan batuk efektif

 R : Fisioterapi dada/ back massage dapat membantu menjatuhkan secret yang ada
dijalan nafas.

10. Kolaborasi pemberian oksigen

R : Meringankan kerja paru untuk memenuhi kebutuhan oksigen serta memenuhi

kebutuhan oksigen dalam tubuh.

11. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.

R : Broncodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial sehingga

menurunkan tahanan terhadap aliran udara.

1. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction

R : waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas pasien

2. Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction

R : Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas untuk
memenuhi O2 pasien

3. Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction

R : memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa dilakukan

tindakan suction

4. Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan

R : untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi dan
memberikan pasien safety

5. Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa)

R :aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas

6. Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP
dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction
 R : mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika terjadi
perburukan suction bisa dihentikan.

Dx 2 :
1) Jika memungkinkan, kaji faktor penyebab ketidakberhasilan upaya
penyapihan sebelumnya
a. Ketidakadekutan substrat energi: oksigen nutrisi dan istirahat
b. Status kenyamanan takadekuat
c. Kebutuhan aktivitas berlebihan
d. Penurunan harga diri, rasa percaya diri, kontrol pernapasan
e. Kurangnya pengetahuan tentang perannya
f. Kurangnya hubungan saling percaya dengan staf
g. Keadaan emosional negatif
h. Lingkungan penyapihan yang merugikan
2. Konsentrasi oksigen pada ventilator 50% atau kurang
a. Tekanan ekspirasi-akhir positif kurang dari 5 cm tekanan air
b. Frekuensi pernapasan kurang dari 30 kali permenit
c. Ventilasi menit kurang dari 10 liter per menit
d. Tekanan dinamik dan statik rendah, dengan komplains sedikitnya 35 cm
tekanan air
e. Kekuatan otot pernapasan adekuat
f. Istirahatkan, kontrol rasa tak nyaman
g. Keinginan untuk mencoba penyapihan
3. Jika kesiapan penyapihan ditetapkan ada, libatkan klien dalam penetapan
rencana
a. Jelaskan proses penyapihan
b. Bekerja sama dalam negosiasi tujuan penyapihan progresif
c. Jelaskan bahwa tujuan akan ditelaan kembali setiap hari bersama
individu
4. Rujuk ke protokol unit untuk prosedur penyapihan yang khusus
5. Jelaskan perannya dalam proses penyapihan
a. Perkuat perasaan harga diri, kemanjuran diri dan kontrol diri
b. Perlihatkan kepercayaan pada kemampuan pasien untuk penyapihan
 c. Pertahankan kepercayaan pasien dengan mengadopsi langkah
penyapihan (membutuhkan intruksi dokter) yang akan menjamin
keberhasilan dan meminimalkan kemunduran
d. Tingkatkan kepercayaan dalam staf dan lingkungan.
6. Kurangi pengaruh negatif dari ansietas dan keletihan
a. Pantau status dengan teratur untuk menghindari keletihan dan ansietas
yang tidak semestinya
b. Beri periode istirahat yang teratur sebelum keletihan berlanjut
c. Jika individu mulai gelisah, bicaralah padanya untuk menennagkan
sementara tetap di samping tempat tidur
d. Jika percobaan penyapihan dihentikan, arahkan persepsi pasien pada
kegagalan penyapihan. Yakinkan pasien bahwa percobaan adalah
latihan yang baik dan bentuk latihan yang sangat berguna.
7. Ciptakan lingkungan penyapihan yang positif, yang meningkatkan perasaan
aman individu.
8. Koordinasikan aktivitas yang perlu untuk meningkatkan waktu istirahat atau
relaksaai yang adekuat.
9. Koordinasikan jadwal analgesik dengan jadwal penyapihan.
10. Mulai percobaan penyapihan saat individu cukup istirahat, biasanya pada
pagi hari setelah tidur malam.
11. Diskusikan elemen proses penyapihan dengna petugas kesehatan lain untuk
memaksimalkan kemungkinan keberhasilan penyapihan.
12. Tunda pemberian makan per oral 2 jam sebelum upaya penyapihan dan
setelah ekstubasi.

Dx 3:

1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi udara

R : Melancarkan pernapasan klien

2. Lakukan terapi fisik dada, sesuai kebutuhan

R : Merilekskan dada untuk memperlancar pernapasan klien

3. Keluarkan secret dengan melakukan batuk efektif atau dengan melakukan
suctioning

R :Mengeluarkan secret yang menghambat jalan pernapasan

4. Catat dan monitor pelan, dalamnya pernapasan dan batuk

R :Mengetahui factor penyebab batuk dan gangguan pernapasan

5. Berikan treatment aerosol, sesuai kebutuhan

R :Memperlancar saluran pernapasan

6. Berikan terapi oksigen, sesuai keebutuhan

R :Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh

7. Regulasi intake cairan untuk mencapai keseimbangan cairan

R :Menyeimbangkan cairan dalam tubuh

8. Monitor status respiratory dan oksigenasi

R :Mengetahui status respirasi klien lancar ataukah ada gangguan

9. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernapasan.

R : Mendeteksi adanya gangguan respirasi dan kardiovaskuler

10. Monitor adanya suara abnormal/noisy pada pernapasan seperti snoring atau
crowing.

R : Mengecek adanya gangguan pernapasan

11. Kaji keperluan suctioning dengan melakukan auskultasi untuk mendeteksi adanya
crackles dan rhonchi di sepanjang jalan napas.

R : Mendeteksi adanya gangguan system tubuh

12. Catat onset, karakteristik dan durasi batuk.

R :Monitor adanya gangguan respirasi dan kardiovaskular.

Dx 4 :
1. Monitor perubahan oksigenasi dan ventilasi, perubahan AGD, pulse oxymetri,
dan end tidaI CO2
R : menjaga oksigenasi adekuat dan keseimbangan asam bass.
2. Pertahankan ETT atau trakheostomy; amankan tube dengan plester atau
perlengkapan lain.
R : mempertahankan jalan nafas yang adekuat untuk memfasilitasi ventilasi
mekanik.
3. Lakukan suctioning sesuai kebutuhan.
R : mengeluarkan sekret dan menjaga jalan nafas tetap terbuka.
4. Kolaborasi dengan dokter untuk meningkatkan sedasi jika agitasi mengganggu
ventilasi.
R : menunjang efektivitas ventilasi mekanik.
5. Cegah ekstubasi tak terencana.
R : Menjaga jalan nafas dan keamanan klien.
6. Reposisi F- I I dari sisi satu ke sisi yang lain setiap 4 jam, kaji dan
dokumentasikan kondisi kulit. Catatan: tempatkan tube pada batas garis di bibir,
lakukan prosedur oleh 2 prang staff, lakukan suction di atas cuff ETT sebelum
mereposisi ETT.
R : mencegah kerusakan kulit, mengurangi aspirasi dari sekret oral dan
pneumonia akibat pemasangan ventilator, menjaga tube dalam posisi yang
benar setelah manipulasi.
7. Lakukan auskultasi dada setelah mereposisi tube.
R : memastikan posisi tube tidak berubah.
8. Kaji status respirasi setiap 4 jam; segera merespon adanya perubahan: suara nafas
di anterior, posterior, chest excursion, kemampuan klien untuk melakukan nafas
spontan, tanda dan gejala hipoxemia.
R : mengisyaratkan kondisi membaik atau memuruk, mungkin mengindikasikan
kebutuhan untuk suctioning.
9. Monitor RR dan bantuan nafas dan inisiatif klien untuk bernafas.
R : Mengkaji efektivitas ventilasi mekanik.
10. Kaji toleransi terhadap bantuan nafas dan monitor adanya pergerakan nafas yang
asinkron, melaporkan adanya sesak nafas, atau pressure alarm yang tinggi. Jika
simptomatik, lepaskan klien dari ventilator dan berikan ventilasi manual dan
siapkan untuk pemasangan chest tube.
R : Mengkaji efektivitas ventilasi mekanik dan berjaga-jaga terhadap
komplikasi; volutrauma, untuk secepatnya merespon dan menangani
volutrauma.
11. Sediakan ambu bag dan perlengkapan suction yang siap digunakan.
R : menjaga jalan nafas dan ventilasi klien apabila terjadi keadaan emergency.
12. Pertahankan integritas sirkuit ventilator; monitor seting ventilator, responsif
terhadap alarm ventilator, jags tubing bebas dari uap lembab/embun dan gunakan
perlengkapan seperti water trap untuk memfasilitasi pembuangan uap lembab.
R : memaksimalkan efektivitas ventilasi mekanik dan menjaga keamanan klien.
13. Monitor cuff pressure dari ETT atau trakheostomy tube: Penggembungan cuff
dengan jumlah minimal udara diperlukan untuk mencegah kebocoran udara
sekitar cuff dan menjaga tidal volume. Laporkan ke dokter jika cuff pressure
melebihi 30 cmH20 atau jika cuff tidak bisa menjaga tekanan yang adekuat.
R : memaksimalkan ventilasi dan mencegah aspirasi dari sekresi oral.

Dx 5 :
1. Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
Rasional : kecepatan biasanya mencapai kedalaman pernafasan bervariasi
tergantung derajat gagal nafas. Expansi dada terbatas yang berhubungan
dengan atelektasis dan atau nyeri dada
2. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
Rasional : ronki dan wheezing menyertai obstruksi jalan nafas / kegagalan
pernafasan.
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
Rasional : duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan
pernafasan.
4. Observasi pola batuk dan karakter sekret.
Rasional : Kongesti alveolar mengakibatkan batuk sering/iritasi.
5. Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
Rasional : dapat meningkatkan/banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan
ditambah ketidak nyaman upaya bernafas.
6. Kolaborasi
- Berikan oksigen tambahan
- Berikan humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer
Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas, memberikan
kelembaban pada membran mukosa dan membantu pengenceran sekret.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah, Volume 1, Jakarta: EGC
NANDA. 2005-2006. Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta: Prima Medika
Mubarak, Wahit Iqbal. 2007. Buku ajar kebutuhan dasar manusia: Teori & Aplikasi dalam
prakte, Jakarta: EGC
Willkinson Judith M. 2007. Diagnosa Keperawatan, Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
Kozier Fundamental of Nursing
Tarwanto, Wartonah. 2006. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan, Edisi 3,
Jakarta: Salemba Medika.
Carperito, Lynda Juall. 2000. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Jakarta: EGC
Alimul, Azis. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia, Jakarta: Salemba Medika
http://mantrinews.blogspot.com/2011/07/laporan-pendahuluan-oksigenasi.html
A. Standar Operasional Prosedur Menghitung Pernafasan

Persiapan alat :

1. Buku catatan
2. Alat tulis; pulpen
3. Jam tangan

Persiapan pasien, perawat, dan lingkungan :

1. Perkenalkan diri anda pada klien, termasuk nama dan jabatan atau peran, dan
jelaskan apa yang akan anda lakukan
2. Pastikan identitas klien
3. Jelaskan prosedur dan alasannya dilakukan tindakan tersebut dalam istilah
yang dapat dipahami klien.
4. Khusus menghitung pernapasan, dilakukan bersama dengan pengukuran tanda
vital lain dan tidak disampaikan bahwa perawat akan menghitung pernapasan
tetapi akan memeriksa tanda vital. (menghindari pasien mengatur napasnya).
5. Siapkan peralatan
6. Cuci tangan sebelum setiap kontak klien baru
7. Yakinkan bahwa klien nyaman dan bahwa anda memiliki ruangan yang cukup
untuk melaksanakan tugas
8. Yakinkan bahwa anda memiliki cukup cahaya untuk melaksanakan tugas
9. Berikan privasi untuk klien, atau posisikan dan tutup klien sesuai kebutuhan.

Prosedur :
1. Yakinkan bahwa dada klien dapat dilihat
2. Tempatkan lengan klien dalam posisi rileks melintangi abdomen atau
dada bawah atau tempatkan tangan anda langsung di atas abdomen klien
3. Observasi siklus pernapasan komplet (satu inspirasi dan satu ekspirasi)
4. Bila satu siklus terobservasi, lihat pada detik jam tangan dan mulai
menghitung frekuensi pernapasan; bila detik mencapai satu angka
penetapan, hitung “satu” untuk mulai siklus penuh yang pertama.
5. Untuk orang dewasa, hitung jumlah pernapasan dalam 30 detik dan
kalikan dengan 2, untuk bayi atau anak, hitung pernapasan selama satu
menit penuh.
 6. Bila pernapasan orang dewasa memiliki irama tidak teratur atau lambat
atau cepat yang tidak normal, hitung satu menit penuh.
7. Ketika menghitung, catat apakah kedalaman pernapasan dangkal, normal,
atau dalam dan irama tidak teratur atau mengandung pola yang berubah.
8. Selama prosedur, tingkatkan keterlibatan dan kenyamanan klien
9. Kaji toleransi klien selama prosedur

Setelah prosedur :
1. Ucapkan terima kasih atas kerjasama klien
2. prosedur).Segera laporkan adanya temuan abnormal
3. Bersihkan dan kembalikan peralatan yang digunakan pada tempatnya.
4. Dokumentasikan hasil prosedur dan toleransi klien pada format yang
tepat.
5. Periksa kembali klien bila perlu (waktunya akan bervariasi bergantung
pada

B. Standar Operasional Prosedur Memposisikan Pasien Fowler dan Semifowler

a. Pengertian :
Cara berbaring pasien dengan posisi setengah duduk

b. Tujuan :
1) Mengurangi sesak napas
2) Memberikan rasa nyaman
3) Membantu memperlancar keluarnya cairan
4) Membantu mempermudah tindakan pemeriksaan

c. Di lakukan pada :
1) Pasien sesak napas
2) Pasien pasca bedah, bila keadaan umum pasien baik, atau bila pasien suah
benar - benar sadar

d. Persiapan :

Persiapan alat :
1) Sandaran punggung atau kursi
2) Bantal atau balok penahan kaki tempat tidur bila perlu
3) Tempat tidur khusus (functional bed) jika perlu
Persiapan pasien, perawat, dan lingkungan
1) Perkenalkan diri anda pada klien, termasuk nama dan jabatan atau peran
dan jelaskan apayang akan dilakukan.
2) Pastikan identitas klien
3) Jelaskan prosedur dan alasan dilakukan tindakan tersebut yang dapat
dipahami oleh klien
4) Siapkan peralatan
5) Cuci tangan
6) Yakinkan klien nyaman dan memiliki ruangan yang cukup dan
pencahayaan yang cukup untuk melaksanakan tugas
7) Berikan privasi klien

e. Prosedur :
 1) Pasien di dudukkan, sandaran punggung atau kursi di letakkan di bawah
atau di atas kasur di bagian kepala, di atur sampai setengah duduk dan di
rapikan. Bantal di susun menurut kebutuhan. Pasien di baringkan kembali
dan pada ujung kakinya di pasang penahan.
2) Pada tempat tidur khusus (functional bed) pasien dan tempat tidurnya
langsung di atur setengah duduk, di bawah lutut di tinggikan sesuai
kebutuhan. Kedua lengan di topang dengan bantal.
3) Pasien di rapikan.

f. Hal – hal yang harus di perhatikan :

1) Perhatikan keadaan umum pasien
2) Bila posisi pasien berubah, harus segera di betulkan
3) Khusus untuk pasien pasca bedah di larang meletakkan bantak di bawah
perut.
4) Ucapkan terima kasih atas kerjasama klien
5) Dokumentasikan hasil prosedur dan toleransi klien pada format yang tepat

FOWLER
a. Pengertian
Cara yang dilakukan untuk membuat posisi pasien fowler (duduk).

b. Tujuan
1. Mencegah rasa tidak nyaman pada otot
2. Mempertahankan tonus otot
3. Mencegah terjadinya komplikasi immobilisasi seperti ulkus decubitus,
kerusakan saraf superficial, kerusakan pembuluh darah dan kontraktur

c. Kebijakan
1. Pertahankan agar kasur yang digunakan dapat memberikan suport yang
baik bagi tubuh
2. Yakinkan bahwa alas tidur tetap bersih dan kering, karena alas tidur yang
lembab atau terlipat akan meningkatkan resiko terjadinya ulkus dekubitus
 3. Letakkan alat bantu di tempat yang membutuhkan, sesuai dengan jenis
posisi
4. Jangan letakkan satu bagian tubuh diatas bagian tubuh yang lain, terutama
daerah tonjolan tulang
5. Rencanakan perubahan posisi selama 24 jam dan lakukan secara teratur
(buat jadwal posisi)\

d. Prosedur
1. Persiapan alat
a. Bantal seperlunya
b. Hand roll
c. 1-2 trochanter roll
d. Papan kaki
2. Persiapan pasien
a. Menjelaskan langkah-langkah tindakan
3. Pelaksanaan
a. Mencuci tangan
b. Mempersiapkan alat
c. Buatlah posisi tempat tidur yang memudahkan untuk bekerja ( sesuai
dengan tinggi perawat)
d. Sesuaikan berat badan pasien dan perawat. Bila perlu carilah bantuan
atau gunakan alat bantu pengangkat
e. Naikkan posisi kepala 45-600 (bagi pasien hemiplegia, atur pasien
setegak mungkin). Instruksikan pasien untuk menekuk lutut sebelum
menaikkan bagian kepala tempat tidur. Yakinkan bahwa bokong pasien
berada tepat pada satu lekukan tempat tidur.
f. Letakkan bantal di bawah kepala, leher dan bahu (bagi klien hemiplegi,
atur dagu agak keatas)
g. Letakkan bantal kecil atau gulungan handuk di daerah lekukan pinggang
jika terdapat celah kecil di daerah tersebut
h. Letakkan bantal untuk mendukung lengan dan tangan jika pasien tidak
dapat menggerakkan lengan, seperti paralisis atau tidak sadar pada
ekstremitas atas
 i. Berikan hand roll jika pasien mempunyai kecenderungan deformitas
pada jari dan telapak tangan
j. Letakkan trochanter roll di sisi luar paha
k. Letakkan bantal kecil di bawah kaki mulai dari bawah lutut sampai ke
tumit
l. Letakkan papan kaki pada telapak kaki pasien
m. Mencuci tangan
n. Evaluasi respon pasien
o. Lakukan dokumentasi tindakan dan hasil

e. Unit terkait
1. Ruang Rawat Inap
2. Ruang Rawat Intensif

C. Standar Operasional Prosedur Mengumpulkan Sputum Untuk Pemeriksaan

Pengertian :

Pengambilan dan pendistribusian specimen dahak / sputum dalam keadaan steril dan aman
sebagai bahan pemeriksaan laboratorium

Tujuan :

Sebagai acuan dalam menentukan diagnose dan pengobatan yang tepat bagi pasien.
 Kebijakan :

1. Adanya perawat yang diberi tanggung jawab untuk kegiatan laboratorium pada jam
kerja laboratorium.
2. Menyediakan spesimen dahak untuk pemeriksaan kultur dahak atau cek BTA.

Prosedur :

Persipan Peralatan :

1) Water for injeksi

2) Suction
3) Sarung tangan steril
4) Botol mucus ekstraktor
5) Sarung tangan bersih

Penatalaksanaan :

1. Mencatat nama pasien dan macam pemeriksaan di buku pemeriksaan laboratorium

2. Mengisi formulir permintaan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan jenis
pemeriksaan untuk laborat luar jika hari libur atau Cito 24 jam (dilakukan oleh
perawat ruangan atau dokter).
3. Petugas laboratorium Menyediakan tempat penampungan bahan pemeriksaan dan
masing-masing tempat diberi etiket yang lengkap dan jenis meliputi :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Tanggal pengambilan
d. Ruang rawat
4. Perawat atau asisten perawat mengantar spesimen ke laborat.
5. Pemeriksaan cito dapat dilakukan sesuai kebutuhan dan kapan saja pengambilan
bahannya oleh petugas ruangan untuk dikirim kelaborat luar
6. Petugas laborat menulis hasil laborat di lembar hasil pemeriksaan laboratorium.
7. Petugas rawat inap mengumpulkan dengan lembar status pasien

Unit terkait :
 Laboratorium, Rawat Inap, Instalasi Gawat Darurat

D. Standar Operasional Prosedur Memberikan Oksigen Nasal kanul

A. Pengertian :

Terapi oksigen merupakan suatu terminologi untuk penggunaan oksigen sebagai

bahan farmakologis utama yang diberikan pada individu tertentu berkaitan dengan
penyakitnya, baik akut maupun kronik, dalam jumlah, cara, dan durasi tertentu demi
meringankan gejala penyakit dasar, meningkatkan kualitas hidup, atau berkaitan dengan
prognosis yang lebih baik bilamana terapi tersebut diberikan. Terapi oksigen telah lama
dikenal (kurang lebih 1 abad yang lalu), khususnya bagi pasien-pasien dengan gangguan
kardiopulmoner akut.

Pada terapi ini, oksigen yang diberikan konsentrasinya harus lebih tinggi daripada
udara atmosfer atau fraksi oksigen lebih dari 21%. Pemberian oksigen ini dapat dilakukan
dengan memasang nasal atau masker ke saluran pernapasan pasien lalu menghubungkan
dengan tabung oksigen.

B. Tujuan :

Tujuan utama pemberian terapi oksigen adalah untuk mempertahankan PaO2> 60

mmHg atau SaO2> 90% dan mencegah dan mengatasi hipoksia jaringan dan beban kerja
kardiorespirasi yang berlebih (Perry & Potter, 2006). Selain itu, terapi oksigen juga dapat
meningkatkan bersihan napas klien, mencegah infeksi, dan meningkatkan rasa nyaman pada
klien.

C. Indikasi :

Terapi ini dilakukan pada penderita:

1. Klien anoksia atau hipoksia

2. Kelumpuhan alat-alat pernapasan
3. Selama dan sesudah dilakukan narcose umum
4. Mendapat trauma paru
5. Tiba-tiba menunjukkan tanda-tanda shock, dispneu, cyanosis, apneu
6. Dalam keadaan coma.

d. Beberapa alat yang duganakan untuk terapi oksigen :

1. Terapi Oksigen Dengan Kanula Nasal

a. Pengertian

Kanula nasal (prongs) merupakan alat sederhana untuk pemberian oksigen dengan
memasukkan dua cabang kecil kedalam hidung. Kanula nasal/nasal kanul berguna untuk
memberikan kira-kira 24-44% oksigen dengan kecepatan aliran 1-6 L/menit (aliran yang
lebih dari 6L/menit tidak menghantarkan oksigen lebih banyak). Kanula nasal mudah
dipasang dan tidak mengganggu kemampuan klien untuk makan atau berbicara. Kanula nasal
juga relatif nyaman karena memungkinkan kebebasan pergerakan dan toleransi dengan baik
oleh klien.

b. Indikasi
 Nasal kanul diberikan pada pasien PPOK (Paru-Paru Obstruksi Kronik).

c. Kontraindikasi

a) Pada klien yang terdapat obstruksi nasal

b) Pada klien yang membutuhkan kecepatan aliran >6 L/menit dan
konsentrasi >44%

d. Prinsip :

a) Kanula nasal untuk mengalirkan oksigen dengan kecepatan aliran 1-6 L/menit, untuk
aliran ringan/rendah biasanya hanya 2-3 liter/ menit yang digunakan.
b) Membutuhkan pernapasan hidung.
c) Tidak dapat mengalirkan oksigen dengan konsentrasi > 44%.

e. Persiapan Alat :

a) Kanula nasal
b) Selang oksigen
c) Humidifier
d) Water steril
e) Tabung oksigen dengan flowmeter
f) Plester

f. Prosedur :

a. Periksa program terapi medic

R : Mengetahui kondisi kesehatan pasien
b. Ucapkan salam terapeutik
R: Penerapan komunikasi terapeutik dan memudahkan kerjasama dengan klien.
c. Lakukan evaluasi/validasi
R : Mengetahui data yang akurat tentang pasien.
d. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
R : Memberi informasi pada klien tentang tindakan yang dilakukan
agar tidak terjadi mis komunikasi dan memudahkan kerjasama dengan
 klien.
e. Cuci tangan
R : Mengurangi penyebaran bakteri dan penularan penyakit.
f. Persiapkan alat
R : Efisien dalam melakukan tindakan
g. Kaji adanya tanda dan gejala klinis dan secret pada jalan napas.
R : Memudahkan pemberian tindakan yang akan dilakukan dan
mengurangi iritasi saluran pernafasan.
h. Sambungkan kanula nasal keselang oksigen dan ke sumber oksigen.
R : Mengalirkan oksigen ke kanula nasal.
i. Berikan aliran oksigen sesuai dengan kecepatan aliran pada progam medis dan
pastikan berfungsi dengan baik.
R : Memberi oksigen sesuai dengan kebutuhan pasien.
1. Selang tidak tertekuk dan sambungan paten.
2. Ada gelembung udara pada humidifier.
3. Terasa oksigen keluar dari kanula.
R : Memastikan bahwa aliran oksigen dari humidifier dapat berfungsi dengan
baik.
j. Letakkan ujung kanula pada lubang hidung pasien.
R : Meningkatkan kenyamanan pasien dan mengurangi terjadinya
iritasi pada membrane mukosa hidung.
k. Atur pita elastic atau selang plastic ke kepala atau ke bawah dagu
sampai kanula pas dan nyaman.
R : Mempertahankan letak nasal kanul agar tidak berpindah posisi.
l. Beri plester pada kanula dikedua sisi wajah.
R : Mempertahankan letak nasal kanul agar tidak berpindah posisi.
m. Periksa kanula setiap 8 jam.
R : Mengkaji perkembangan pasien selama pemberian oksigenasi.
n. Pertahankan batas air pada botol humidifier setiap waktu.
R : Menjaga kelembapan pada membrane mukosa hidung pasien.
o. Periksa jumlah kecepatan aliran oksigen dan program terapi secara periodic sesuai
respon klien, biasanya tiap 1 jam sekali.
R : Mengetahui kesesuaian dan ketepatan pemberian oksigen.
 p. Kaji membran mukosa hidung dari adanya iritasi dan beri jelly untuk
melembapkan membrane mukosa jika diperlukan.

R : Agar kenyamanan serta kelembapan membrane mukosa hidung tetap terjaga

dalam kondisi baik.

p. Cuci tangan.
R : Mengurangi penyebaran bakteri dan penularan penyakit.
q. Evaluasi respon pasien.
R : Mengetahui keefektifan tindakan yang diberikan.
r. Catat hasil tindakan yang telah dilakukan dan hasilnya.
R : Mendokumentasikan segala kegiatan yang dilakukan.

g. Evaluasi

a) Observasi kondisi hidung mulut dan perawatan lubang hidung atau iritasi
nasofaringeal.
b) Kaji respon klien setelah pemberian oksigen (pola pernapasan dan kecepatan)
c) Cek kanul sesuai respon klien, biasanya tiap 1 jam sekali.
d) PO2 arterial berkisar antara 80 – 100 mmHg
e) Kondisi hipoksia dapat teratasi.
f) Frekuensi pernapasan dalam kisaran 14 – 20 kali per menit.
E. Standar Operasional Prosedur Melatih Nafas Dalam

Pengertian : Melatih pasien melakukan nafas dalam

Tujuan :

1. Meningkatkan kapasitas paru

2. Mencegah atelektasis

Kebijakan : Pasien dengan gangguan paru obstruktif & restriktif

Petugas : Perawat

Peralatan Prosedur Pelaksanaan :

a. Tahap PraInteraksi

1. Mengecek program terapi

2. Mencuci tangan

b. Tahap Orientasi

1. Memberikan salam dan menyapa nama pasien

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
c. Tahap Kerja

1. Menjaga privacy pasien

2. Mempersiapkan pasien
3. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
4. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3
hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada
punggung)
6. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
7. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3hitungan (lewat mulut, bibir seperti
meniup)
8. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
9. Merapikan pasien

d. Tahap Terminasi

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Berpamitan dengan klien
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
F. Standar Operasional Prosedur Melatih Batuk Efek

Pengertian : Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran

nafas dengan cara dibatukkan

Tujuan :

1. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret

2. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laborat
3. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret

Kebijakan :

1. Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret

2. Pemeriksaan diagnostik sputum di laboratorium

Petugas : Perawat

Peralatan :

1. Kertas tissue
2. Mangkok
3. Perlak/alas
4. Sputum pot berisi desinfektan
5. Air minum hangat

Prosedur Pelaksanaan :

A. Tahap PraInteraksi
 1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat

B. Tahap Orientasi

1. Memberikan salam dan sapa nama pasien

2. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

C. Tahap Kerja

1. Menjaga privacy pasien

2. Mempersiapkan pasien
3. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
4. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3
hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
5. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada
punggung)
6. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
7. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti
meniup)
8. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
9. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di dekat
mulut bila tidur miring)
10. Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan
nafas dan batukkan dengan kuat
11. Menampung lender dalam sputum pot
12. Merapikan pasien

D. Tahap Terminasi

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Berpamitan dengan klien
3. Mencuci tangan
4. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
G. Standar Operasional Prosedur Melatih Batuk Efektif

Pengertian : Latihan mengeluarkan sekret yang terakumulasi dan mengganggu di saluran

nafas dengan cara dibatukkan

Tujuan :

4. Membebaskan jalan nafas dari akumulasi sekret

5. Mengeluarkan sputum untuk pemeriksaan diagnostik laborat
6. Mengurangi sesak nafas akibat akumulasi sekret

Kebijakan :

3. Klien dengan gangguan saluran nafas akibat akumulasi secret

4. Pemeriksaan diagnostik sputum di laboratorium

Petugas : Perawat

Peralatan :

6. Kertas tissue
7. Mangkok
8. Perlak/alas
9. Sputum pot berisi desinfektan
10. Air minum hangat

Prosedur Pelaksanaan :

A. Tahap PraInteraksi

4. Mengecek program terapi

5. Mencuci tangan
6. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi

4. Memberikan salam dan sapa nama pasien

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur pelaksanaan
6. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien

C. Tahap Kerja

13. Menjaga privacy pasien

14. Mempersiapkan pasien
15. Meminta pasien meletakkan satu tangan di dada dan satu tangan di abdomen
16. Melatih pasien melakukan nafas perut (menarik nafas dalam melalui hidung hingga 3
hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
17. Meminta pasien merasakan mengembangnya abdomen (cegah lengkung pada
punggung)
18. Meminta pasien menahan nafas hingga 3 hitungan
19. Meminta menghembuskan nafas perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut, bibir seperti
meniup)
20. Meminta pasien merasakan mengempisnya abdomen dan kontraksi dari otot
21. Memasang perlak/alas dan bengkok (di pangkuan pasien bila duduk atau di dekat
mulut bila tidur miring)
22. Meminta pasien untuk melakukan nafas dalam 2 kali , yang ke-3: inspirasi, tahan
nafas dan batukkan dengan kuat
23. Menampung lender dalam sputum pot
24. Merapikan pasien

D. Tahap Terminasi

5. Melakukan evaluasi tindakan

6. Berpamitan dengan klien
7. Mencuci tangan
8. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan