BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. J
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Malang
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
No. Register : 1137xxxx
Tanggal MRS : 29 Juni 2018

3.2 Anamnesis (8-7-2018)

Autoanamnesis
Keluhan utama: Sesak nafas
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari sebelumnya. Sesak dirasakan
saat aktivitas seperti saat berjalan ke kamar mandi, dan tidak membaik dengan istirahat.
Pasien juga sulit tidur berbaring karena sesak sehingga harus menggunakan 3 bantal.
Bengkak pada kaki dan tangan disangkal. Batuk (+) sejak 2 minggu terakhir namun tidak
berdahak/berdarah, keringat malam hari (-), demam (-), penurunan berat badan (-), mengi (-
).
Pasien juga mengeluh mual, muntah, lemas, dan penurunan nafsu makan sejak 3 hari
sebelumnya. Pasien hanya bisa makan 3-4 sendok makan. Muntah hitam/berdarah (-), nyeri
pada perut (-), riwayat BAB hitam/berdarah (-).
Pasien memiliki riwayat terdiagnosis CKD sejak 5 bulan yang lalu dan rutin HD setiap
hari Rabu di RSSA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat keluhan yang serupa sebelumnya. Riwayat DM sejak 5
tahun yang lalu dengan gula darah tertinggi 600, namun tidak rutin minum obat. Riwayat
hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pasien minum obat captopril namun tidak rutin.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengeluhkan penyakit serupa. Tidak ada riwayat penyakit
kronis, diabetes mellitus, maupun hipertensi pada keluarga.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Kebiasaan merokok (-), minum minuman
beralkohol (-). Pasien tidak terlalu suka makan makanan asin, frekuensi makan 2-3 kali sehari.

3.3 Pemeriksaan Fisik (29-6-2018)

TD: 140/80 mmHg

Keadaan
N: 82x/menit
umum: GCS 456
RR: 20x/menit
tampak sakit Kesan gizi cukup
Tax: 36,5o C
sedang
SpO2: 98% RA

Kepala Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)

JVP R+1 cm H2O; posisi 450

Leher
Perbesaran KGB (-)

Iktus tidak terlihat, terpalpasi pada ICS V MCL Sinistra

LHM ≈ Iktus
Jantung
RHM ≈ Garis parasternal dekstra
S1,S2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Inspeksi: Statis D=S

Dinamis D=S

Palpasi: Ekspansi dada simetris, D=S

Stem Fremitus N N
Toraks N N
N N
Paru
Perkusi: Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi: V V Rhonki - - Wh - -
V V -- --
V V -- --
 Flat , soefl, bising usus (+) normal, liver span 8 cm, Traube’s space
Abdomen timpani, bruit (-), shifting dullness (-)
DJ stent S +

Akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai - | -,

Ekstremitas
-|-

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap dan Serum Elektrolit (8-7-2018)

Lab Nilai Normal Lab Nilai Normal

16.6-48.5
Hb 13,8 11-16,5 g/dL Ureum 343,2
mg/dL

Eritrosit 4,84 4,0-5,5 x 106/ µL Kreatinin 29,39 < 1.2 mg/dL

Leukosit 11.730 4,000-11,000/µL Kalsium 8,0 7,6-11 mg/dL

Hematokrit 40,8 38-42 Fosfor 15,5 2,7-4,5 mg/dL

136-145
MCV 87,3 80-93 fl Natrium 128
mmol/L

MCH 29,2 27-31pg Kalium 7,81 3,5-5,0 g/dL

3,8/0,7/72, 0-4/0-1/51-67/25- 98-106

Hitung jenis Klorida 104
4/0,9/10,2 33/2-5 % mmol/L

Trombosit 328 142-424 x 103/µL HBsAg Non-reaktif

EKG (29-6-2018)
 Sinus rithm, nadi 80x/menit reguler
Aksis frontal : Normal
Aksis horizontal : Normal
 PR interval : 0,08 s
 P wave : 0,08 s
 QRS complex : 0,12 s
 Q wave : normal
 QT interval : 0,40 s
 ST segment : isoelectric
Kesimpulan: Sinus rithm, nadi 80x/menit reguler

CXR (29-6-2018)
Posisi : AP simetris, KV cukup, inspirasi cukup
Jaringan lunak : Normal
Tulang : Intak, tidak tampak lesi litik/blastik/garis fraktur
Jantung : Site: normal, Size: CTR 50%, Shape: normal
Hemidiafragma : dome shape D/S
Sudut costophrenicus : tumpul D/S
Paru : Hilus D/S normal, corakan vaskuler meningkat, tidak tampak
infiltrat/kavitas/nodul/konsolidasi
Kesimpulan : - Kardiomegali