Anda di halaman 1dari 2

TIRAWUTA, JANUARI 2019

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK YTH. BUPATI KOLAKA TIMUR
DIANGKAT MENJADI CPNSD DI
KABUPATEN KOLAKA TIMUR TIRAWUTA

DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : (NAMA LENGKAP)
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN : (PEND. TERAKHIR SESUAI PENGANGKATAN)
ALAMAT : KODE POS :
JABATAN YANG DILAMAR :

BERSAMA INI SAYA MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT DIANGKAT MENJADI


CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
KOLAKA TIMUR. BERKENAAN DENGAN HAL TERSEBUT, BERSAMA INI KAMI SERTAKAN
KELENGKAPAN BERKAS SEBAGAI BERIKUT :

1. FORM BIODATA
2. PAS PHOTO BERWARNA TERBARU DENGAN UKURAN 4 X 6 CM MASING-MASING
SEBANYAK 8 LEMBAR;
3. FOTOCOPY IJAZAH DAN TRANSKRIP DILEGALISIR;
4. FOTOCOPY AKREDITASI PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI
5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN (5 POIN);
7. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI DARI DOKTER PEMERINTAH;
8. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA;
9. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK);
10. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH/MUTASI;
11. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI ISTRI KEDUA (BAGI WANITA);
12. KARTU AK-1/PENCARI KERJA (KARTU KUNING);
13. FC SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI GURU) / STR (BAGI TENAGA KESEHATAN);
14. FC KARTU TANDA PENDUDUK (KTP).

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA BUAT SELANJUTNYA BESAR HARAPAN SAYA


UNTUK DAPATNYA DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA TIMUR.

HORMAT SAYA,

MATERAI
Rp. 6.000,-

(NAMA LENGKAP)