CASE REPORT SESSION

Trauma Kepala

PRESEPTOR:
Dr. Achmad Adam, dr., M.Sc., SpBS

PENYUSUN:
Getty Innash Nandika
Karina Desiana Djunaedi
Yunisa Meutia Putri

BAGIAN ILMU BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2016
 CASE REPORT SESSION

I. KETERANGAN UMUM
Nama : An. F
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 17 tahun
Alamat : Kp. Batu Kaso RT 2 RW 10, Sukapura, Kertasari,
Bandung Barat
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Tanggal masuk : 21 Juni 2016
Tanggal pemeriksaan : 29 Juni 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
± 26 jam SMRS,pasien sedang mengemudi motor di daerah Majalaya, tanpa
helm, menabrak truk sehingga pasien terjatuh pasien muntah dan pingsan selama satu
jam kemudian pasien sadar kembali. Keluhan disertai perdarahan dari telinga kanan dan
hidung. Pasien sempat dibawa ke RS Majalaya untuk mendapatkan pertolongan pertama,
dijahit lalu di rujuk ke RSHS karena keterbatasan alat. Ketika di RSHS dengan GCS 1-3-
1 keluarga pasien minta Pulang Paksa karena ingin pasien dirawat di rumah saja.
Keesokan paginya pasien menurut keluaga pasien ada respon sehingga dibawa lagi ke
RSHS dengan kendaraan pribadi.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Tanda vital :
• Nadi : 110x/menit
• Respirasi : 24x/menit
• Suhu : 36,5 0C
• TD :150/70 mmHg

Kepala : Mata: konjungtiva tidak anemis,

sklera tidak ikterik,

1
 pupil anisokor, RC -/+
Leher : JVP tak meningkat, KGB Tidak teraba
Thorak : Bentuk dan gerak simetris
Paru-paru: VBS ka=ki, Rh -/-, Wh -/-
Jantung : BJ S1 S2 murni reguler , S3(-) S4(-)
Abdomen : Datar, lembut, Hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) N
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2 detik, Edema -/-

Status Lokalis
 a/r temporal dextra : Hematoma (+)
 a/r parietal dextra : Vulnus Lacertum Post Hecting ukuran panjang 20 cm.
 a/r meatus auditory externa (MAE) dextra : bekas darah kering
 a/r nostril :bekas darah kering

Status Neurologis :
• Kesadaran : Glasgow Coma Scale (GCS) = E2M4V2: 8
• Tanda-tanda rangsang meningeal : (-)
• Pemeriksaan saraf otak
• CN I : Sulit dinilai
• CN II : Visus, Campus : SDN , Fundus : Tidak dilakukan
• CN III, IV, VI : Bentuk bulat, anisokor, OD ø 4mm, OS ø 2mm ,
refleks cahaya direct Indirect -/+, GBM sulit dinilai
• CN V : Sulit dinilai
• CN VII : Sulit dinilai CN VIII : Sulit dinilai
• CN IX, X : Sulit dinilai
• CN XI : Sulit dinilai
• CN XII : Sulit dinilai
• Pemeriksaan sensorik : Sulit dinilai
• Pemeriksaan Motorik : Dalam batas normal

• Refleks fisiologis dan patologis :

Refleks Fisiologis :Biceps +/+, KPR +/+, Triceps +/+, APR +/+,
Brachioradialis+/+, Epigastric Mesogastric Hipogastric +/+

Refleks Patologis : Babinski -/- , Chaddock -/-, Oppenheim -/-, Gordon -/-,
Schaefer -/-, Rossolimo -/-, Mendel-Bechterew -/-

2
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaandarahrutin
 Hb 10,3 g/dL
 Ht 30 g/dL
 Eritrosit 3,57 juta/uL
 Albumin 3,2 g/dL
 SGOT 92 u/L
 Protein Total 5,5 g/dL
 AGD
 PCO2 32,2 mmHg
 PO2 282 mmHg
 HCO3 21,0 mEq/L
 TCO2 40,4 mmol/L
 USG FAST
Tidak tampak koleksi cairan bebas di hepatorenal space, splenorenal space,
danretrovesikaurinaria.
 Foto thorax

Dx/ Left localized pneumothorax

Tx/ CTT insertion

3
 DO at left hemithorax
Air bubble (+)
Undulation (+)
Blood and fluid production (-)

 CT Scan

4
 Kesimpulan :
• Soft tissue swelling at left temporoparietooccipital and right parietal
• Bone discontinuity at right parietal, left temporal, parietal and left lamboid suture
• Sulci and gyri, sylvian fissure, ventricle and cistern are compressed
• Hyperdense mass biconvex shape at left temporal, left parietal and left
cerebellum (vol ± 5cc)
• Hyperdense mass crescent shape at right frontotemporoparietal, thickness > 1cm
• Salt and pepper appearance at right frontal and left temporal
• Hyperdense shadow (+)
• Midline shift (+)> 5mm to the left

IV. DIAGNOSIS KERJA

Severe head injury + epidural hematoma a/r temporoparietal dextra

5
V. TERAPI
Non-farmakologi:
 Observasi GCS dan TNRS
 Posisi head-up 30o
 Intubasi
 IVFD NaCl 0,9%
 CT scan
 Rencana foto Thorax dan Cervical
 Rencana Kraniektomi
Farmakologi:
 Ketorolac 2x30mg IV
 Ceftriaxone 1x1gram
 Ranitidine 2x50mg

VI. PROGNOSA
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

6
PEMBAHASAN
Padapemeriksaanpasieninididapatkan:
Anamnesis:
• Terjadi trauma kepala akibat menabrak truk dan terjatuh dari motor
• Pasien muntah dan pingsan kemudian sadar kembali
• Terdapat perdarahan dari telinga kanan dan hidung
Pemeriksaan Fisik
Status Lokalis
• a/r temporal dextra : Hematoma (+)
• a/r parietal dextra : Vulnus Lacertum Post Hecting ukuran panjang 20 cm.
• a/r meatus auditory externa (MAE) dextra : bekas darah kering
• a/r nostril :bekas darah kering
GCS 8 (severe HI), CT scan ( EDH)

PemeriksaanPenunjang
-Rontgen thorax
Left localized pneumothorax

-CT Scan:
• Soft tissue swelling at left temporoparietooccipital and right parietal
• Bone discontinuity at right parietal, left temporal, parietal and left lamboid suture
• Sulci and gyri, sylvian fissure, ventricle and cistern are compressed
• Hyperdense mass biconvex shape at left temporal, left parietal and left
cerebellum (vol ± 5cc)
• Hyperdense mass crescent shape at right frontotemporoparietal, thickness > 1cm
• Salt and pepper appearance at right frontal and left temporal
• Hyperdense shadow (+)
• Midline shift (+)> 5mm to the left

Jadi, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, dapat disimpulkan
pasien menderita Severe head injury + epidural hematoma a/r temporoparietal dextra

7
Trauma Kepala

Definisi
Trauma kepala adalah gangguan pada otak yang bersifat non degeneratif dan non
kongenital yang disebabkan oleh kekuatan mekanik eksternal, yang menyebabkan
terjadinya kerusakan kognitif, fisikal, dan fungsi psikososial yang permanen atau
sementara, dengan disertai berkurangnya atau perubahan tingkat kesadaran.

Patofisiologi
Otak mempunyai beberapa hal yang membedakannya dengan sistem organ lain.
Perbedaan yang paling penting adalah bahwa otak dilapisi tulang tengkorak, yang
merupakan kontainer yang kaku dan tidak elastis. Karena otak dilapisi oleh sebuah
kontainer inelastis, hanya peningkatan yang kecil dari volume kompartemen intrakranial
yang masih dapat ditolerir sebelum tekanan akhirnya meningkat secara dramatis. Konsep
ini diperkenalkan oleh Monro-Kellie, yang menyatakan bahwa volume intrakranial total
adalah tetap karena adanya struktur inelastik dari tulang tengkorak. Volume intrakranial
(Vi/c) adalah sam dengan jumlah dari seluruh komponennya, yaitu:
Vi/c = V (otak) + V (cairan serebrospinal) + V (darah)
Volume darah serebral intravaskuler adalah sekitar 10 %, dan cairan
serebrospinal adalah < 3 %. Ketika trauma kepala yang signifikan terjadi, edema serebral
seringkali muncul, yang akan meningkatkan volume relatif dari otak. Karena volume
intrakranial adalah tetap, tekanan dalam kompartemen ini akan meningkat, kecuali terjadi
beberapa mekanisme kompensasi, seperti penurunan pada volume satu dari komponen
intrakranial yang lain.
Trauma kepaladibagimenjadidua, trauma kepala primer dan trauma
kepalasekunder. Trauma kepala primer diartikansebagai trauma awal pada
otaksebagaihasillangsungdari trauma. Halinimerupakan trauma strukturalawal yang
disebabkanolehimpact pada otak, dan sepertibentuk trauma neural yang lain,
pasiensembuh secara perlahan. Sedangkan trauma kepala sekunder adalah trauma
subsekuen apapun pada otak setelah terjadi kerusakan awal. Trauma kepala sekunder ini
dapat berasal dari hipotensi sistemik, hipoksia, peningkatan ICP, atau sebagai hasil
biokimia dari perubahan fisiologi yang diawali oleh original traumanya. Pengobatan dari
trauma kepala secara langsung adalah untuk mencegah atau meminimalisasikan trauma
kepala sekunder.

8
EDH

DEFINISI
Koleksidarah yang abnormal di antaralapisanduradankranium.BiasanyaberasaldariArteri
Meningeal Medial, tetapibisajugaberasaldari sinus vena.

Pada EDH, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Perdarahan ini
lebih sering terjadi karena salah satu cabang arteri meningeal medial robek.Robekan ini
terjadi ketika fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan.

Desakan oleh hematoma akan

melepaskan durameter lebih lanjut

9
dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar.

EPIDEMIOLOGI
• 10-20% pasien trauma kepala memiliki EDH
• Kebanyakan terjadi pada anak-anak
• Laki-laki:Perempuan = 4:1
• 17% pasien yang jatuh koma memiliki EDH

ETIOLOGI
• Trauma menjadi penyebab utama EDH.
• Biasanya trauma tumpul akibat kekerasan, jatuh, atau pun kecelakaan.
• Pada bayi yang baru lahir, EDH dapat terjadi ketika kepala bayi mengalami
penekanan dari jalan lahir

MANIFESTASI KLINIS
Gejala yang seringtampak :
 Gejala yang sangatmenonjolialahpenurunankesadaransecaraprogresif.
 Dapatterjadi lucid interval
 Seringtampakmemar di sekitarmatadan di belakangtelinga.
 Penglihatankabur
 Sulitbicara
 Nyerikepala yang hebat
 Keluarcairandarahdarihidungatautelinga
 Nampak luka yang tidakdalamataugoresanpadakulitkepala.
 Mual ,pusing, pasientampakpucat
 Pupil anisokor, yaitu pupil ipsilateralmenjadimelebar.

DIAGNOSIS
Anamnesis Khusus:
Kronologiskejadian, gejala-gejala TTIK (mual, muntah, nyerikepalaberat,
penurunankesadaran, kejang), penentuan prognosis (kapanwaktukejadian), gejala-
gejalafraktur basis kranii (pendarahandaritelinga, hidung, danmulut).

PemeriksaanFisik:
Primary survey

10
 - A : Airway, dengan kontrol servikal
- B : Breathing, denganventilasi yang adekuat
- C : Circulation, dengan kontrol perdarahan
- D : Disability
- E : Exposure

Secondary Survey
Pemeriksaan dari kepala sampai kaki (head to toe, examination), termasuk reevaluasi
tanda vital.
O Pada bagian ini dilakukan pemeriksaan neurologis lengkap yaitu GCS jika belum
dilakukan pada primary survey
O Dilakukan X-ray fotodan/atau CT-scan dan/atau USG padabagian yang terkena
trauma danterlihatadajejas.

Pada CT-scan kepaladengan EDH, terdapatgumpalandarah

yang berwarnaterang, berbentukbikonveks,denganbatasjelas
yang mengikutigariskranial.

TATALAKSANA

 Elevasi kepala 30o dari tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau
gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan
meningkakan drainase vena.
 Pemberian Oksigen
 Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason
(dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam), mannitol 20%
(dosis 1-3 mg/kgBB/hari), bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi.
 Tatalaksana definitif yang dilakukan untuk EDH adalah kraniotomi terbuka. Operasi
di lakukan bila terdapat :
o Volume hematom > 30 cm3
o Keadaan pasien memburuk
o Midline shift > 3 mm

11
 Tatalaksana konservatif dilakukan apabila pasien memenuhi kriteria berikut:
o volume gumpalan darah < 30 cm3
o ketebalan maksimum 1,5 cm, dan
o skor GCS > 8.

PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada :

• Lokasi ( infratentorial lebih buruk )
• Besar hematom
• Kesadaran
Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik, karena
kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7-15%
dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami
koma sebelum operasi.
Pada pasien yang tidak jatuh dalam keadaan koma, hasil baik didapatkan pada 90
sampai 100 persen pasien, dan angka mortalitas berkisar antara 0 sampai 5 persen. Pada
pasien yang mengalami koma (GCS 8 atau kurang), hasil baik didapatkan pada 38 sampai
73 persen pasien dengan angka mortalitas berkisar antara 11 sampai 41 persen.

REFERENSI
1) Schwartz Principles of Surgery 10th Edition
2) More, Anne J.,Newell., David W. Neurosurgery Principles and Practice, London,
2005, 369-378
3) Kimball, H., Kimball, D., Tubbs, R.S., Loukas, M. Variant middle meningeal
artery origin from the ophthalmic artery: a case report, Anatomic Variations:
Surgical and Radiologic Anatomy. January 2015, Volume 37, Issue 1, pp 105-
108
4) Soertidewi L. PenatalaksanaanKedaruratanCederaKranioSerebral, Updates In
Neuroemergencies, Tjokronegoro A., BalaiPenerbit FKUI, Jakarta, 2002, 80
5) Hafid A, Buku Ajar IlmuBedah, edisikedua, Jong W.D. EGC, Jakarta, 2004, 818-
819

12