LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

NAMA APOTEK INSTALASI FARMASI RSU. MELATI PERBAUNGAN

NO. SURAT IZIN RS 1094/440/III/SB/2014
ALAMAT JLN.DELI NO.105-115 PERBAUNGAN P-13
TELEPON 061-7990056 BULAN : MEI
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN : 2018

PERSEDIAAN PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN JUMLAH

NO NAMA SEDIAAN SATUAN TGL DARI JLH
AWAL BULAN SELURUH PEMBUATAN LAIN-LAIN JLH AKHIR
(4+7) BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Stesolid 10 mg injeksi ampul 94 0 45 0 49
2 Stesolid rectal 5 mg tube 30 0 10 0 20
3 Stesolid rectal 10 mg tube 86 0 0 0 86
4 Diazepam 2 mg tablet 0 0 0 0 0
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0 0
6 Esilgan 1 mg tablet 0 0 0 0 0
7 Fridep tablet 0 0 0 0 0
8 Midazolam injeksi ampul 0 0 0 0 0
9 Phenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0 0
10 Phenobarbital injeksi ampul 0 0 0 0 0
11 Amitriptyline 25 mg tablet 372 4/6/2018 Indofarma 500 872 57 0 815
12 Risperidone 2 mg tablet 0 0 0 0 0
13 Alprazolam 0,5 mg tablet 304 0 155 0 149
14 Alprazolam 1 mg tablet 426 0 23 0 403
15 Frisium 10 mg tablet 0 0 0 0 0
16 Kutoin 100 mg tablet 0 0 0 0 0
17 Phenitoin 100 mg tablet 2457 0 539 0 1918
18 Phenitoin injeksi ampul 92 0 15 0 77
19 Haloperidol 5 mg tablet 0 0 0 0 0
20 Haloperidol 1,5 mg tablet 0 0 0 0 0
21 Haloperidol 0,5 mg tablet 381 0 13 0 368
22 Heximer tablet 222 23/5/2018 Merapi 500 722 92 0 630
23 Clobazam 10 mg tablet 0 0 0 0 0
24 Clopine 100 mg tablet 0 0 0 0 0
25 Chlorpromazine 100 mg tablet 0 0 0 0 0
26 Chlorpromazine 25 mg tablet 0 0 0 0 0
27 Carbamazepine 200 mg tablet 803 0 182 0 621
28 Clozapin (Clopine 25 mg) tablet 0 0 0 0 0
29 Clozapin 100 mg tablet 0 0 0 0 0
30 Depakote 250 mg(as. Valproat) tablet 359 25/5/2018 APL 500 859 379 0 480
31 Depakote ER 250 mg tablet 1103 250 0 853
32 Depakene Syr (Asam Valproat) botol 103 48 0 55

Mengetahui, Perbaungan, Juni 2017

Direktur RSU. Melati Perbaungan Apoteker Penanggung Jawab

(dr. Lusi Nurlina Nst) (Rinda Milasari, S.Farm.,Apt)

`

KET

13
 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA
NAMA APOTEK : INSTALASI FARMASI RSU. MELATI PERBAUNGAN
NO. SURAT IZIN RS : 1094/440/III/SB/2014
ALAMAT : JLN.DELI NO.105-115 PERBAUNGAN P-13
TELEPON : 061-7990056 BULAN : Juni
KABUPATEN : SERDANG BEDAGAI TAHUN : 2018

PERSEDIAAN PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN JUMLAH

NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL BULAN TGL DARI JLH SELURUH PEMBUATAN LAIN-LAIN JLH AKHIR KET
(4+7) BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Codein 10 mg tablet 0 0 0 0
2 Codein 20 mg tablet 0 0 0 0
3 Pethidin HCl injeksi ampul 0 0 0 0
4 Fentanyl injeksi ampul 0 0 0 0
5 Morphin injeksi ampul 0 0 0 0

Mengetahui, Perbaungan, Desember 2017

Direktur RSU. Melati Perbaungan Apoteker Penanggung Jawab

(dr. Lusi Nurlina Nst) (Rinda Milasari, S.Farm.,Apt)

 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPHIN DAN PETHIDIN
NAMA APOTEK : INSTALASI FARMASI RSU. MELATI PERBAUNGAN
NO. SURAT IZIN RS : 1094/440/III/SB/2014
ALAMAT : JLN.DELI NO.105-115 PERBAUNGAN
TELEPON : 061-7990056
KABUPATEN : SERDANG BEDAGAI

RESEP NAMA PASIEN DOKTER

NO NAMA SATUAN
SEDIAAN NOMOR/ TGL JLH NAMA ALAMAT NAMA SPESIALIS
TGL PENYERAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L

Mengetahui, Perbaungan, Juni 2018

Direktur RSU. Melati Perbaungan Apoteker Penanggung Jawab

(dr. Lusi Nurlina Nst) (Rinda Milasari, S.Farm.,Apt)