LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI PSIKOTROPIKA

NAMA APOTEK INSTALASI FARMASI RSU. MELATI PERBAUNGAN

NO. SURAT IZIN RS 1094/440/III/SB/2014
ALAMAT JLN.DELI NO.105-115 PERBAUNGAN P-13
TELEPON 061-7990056 BULAN : JULI `
KABUPATEN SERDANG BEDAGAI TAHUN : 2018

JUMLAH
PERSEDIAAN PEMASUKAN PENGELUARAN JUMLAH
NO NAMA SEDIAAN SATUAN KET
AWAL BULAN SELURUH AKHIR
TGL DARI JLH PEMBUATAN LAIN-LAIN JLH
(4+7) BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Stesolid 10 mg injeksi ampul 510 0 11 0 499
2 Stesolid rectal 5 mg tube 15 0 6 0 9
3 Stesolid rectal 10 mg tube 82 0 4 0 78
4 Diazepam 2 mg tablet 0 0 0 0 0
5 Diazepam 5 mg tablet 0 0 0 0 0
6 Esilgan 1 mg tablet 0 0 0 0 0
7 Fridep tablet 0 0 0 0 0
8 Midazolam injeksi ampul 0 0 0 0 0
9 Phenobarbital 30 mg tablet 0 0 0 0 0
10 Phenobarbital injeksi ampul 0 0 0 0 0
11 Amitriptyline 25 mg tablet 750 0 124 0 626
12 Risperidone 2 mg tablet 0 0 0 0 0
13 Alprazolam 0,5 mg tablet 90 0 67 0 23
14 Alprazolam 1 mg tablet 340 0 47 0 293
15 Frisium 10 mg tablet 0 0 0 0 0
16 Kutoin 100 mg tablet 0 0 0 0 0
17 Phenitoin 100 mg tablet 1459 0 694 0 765
18 Phenitoin injeksi ampul 55 0 0 0 50
19 Haloperidol 5 mg tablet 0 0 0 0 0
20 Haloperidol 1,5 mg tablet 0 0 0 0 0
21 Haloperidol 0,5 mg tablet 358 0 22 0 336
22 Heximer tablet 616 0 168 0 448
23 Clobazam 10 mg tablet 0 0 0 0 0
24 Clopine 100 mg tablet 0 0 0 0 0
25 Chlorpromazine 100 mg tablet 0 0 0 0 0
26 Chlorpromazine 25 mg tablet 0 0 0 0 0
27 Carbamazepine 200 mg tablet 405 12/7/2018 merapi 500 0 905 407 498
28 Clozapin (Clopine 25 mg) tablet 0 0 0 0 0
29 Clozapin 100 mg tablet 0 0 0 0 0
30 Depakote 250 mg(as. Valproat) tablet 187 19/07/2018 APL 1000 1187 323 0 864
31 Depakote ER 250 mg tablet 581 19/07/2018 APL 1000 1581 234 0 1347
32 Depakene Syr (Asam Valproat) botol 21 14/07/2018 AAM 96 117 30 0 87

Mengetahui, Perbaungan, Agustus 2017

Direktur RSU. Melati Perbaungan Apoteker Penanggung Jawab

(dr. Lusi Nurlina Nst) (Rinda Milasari, S.Farm.,Apt)

 LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA
NAMA APOTEK : INSTALASI FARMASI RSU. MELATI PERBAUNGAN
NO. SURAT IZIN RS : 1094/440/III/SB/2014
ALAMAT : JLN.DELI NO.105-115 PERBAUNGAN P-13
TELEPON : 061-7990056 BULAN : JULI
KABUPATEN : SERDANG BEDAGAI TAHUN : 2018

PERSEDIAAN PEMASUKAN JUMLAH PENGELUARAN JUMLAH

NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL BULAN TGL DARI JLH SELURUH PEMBUATAN LAIN-LAIN JLH AKHIR KET
(4+7) BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Codein 10 mg tablet 0 0 0 0
2 Codein 20 mg tablet 0 0 0 0
3 Pethidin HCl injeksi ampul 0 0 0 0
4 Fentanyl injeksi ampul 0 0 0 0
5 Morphin injeksi ampul 0 0 0 0

Mengetahui, Perbaungan, Agustus 2018

Direktur RSU. Melati Perbaungan Apoteker Penanggung Jawab

(dr. Lusi Nurlina Nst) (Rinda Milasari, S.Farm.,Apt)

 LAPORAN KHUSUS PENGGUNAAN MORPHIN DAN PETHIDIN
NAMA APOTEK : INSTALASI FARMASI RSU. MELATI PERBAUNGAN
NO. SURAT IZIN RS : 1094/440/III/SB/2014
ALAMAT : JLN.DELI NO.105-115 PERBAUNGAN
TELEPON : 061-7990056
KABUPATEN : SERDANG BEDAGAI

RESEP NAMA PASIEN DOKTER

NO NAMA SATUAN
SEDIAAN NOMOR/ TGL JLH NAMA ALAMAT NAMA SPESIALIS
TGL PENYERAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

N I H I L

Mengetahui, Perbaungan, Agustus 2018

Direktur RSU. Melati Perbaungan Apoteker Penanggung Jawab

(dr. Lusi Nurlina Nst) (Rinda Milasari, S.Farm.,Apt)