BAB I

DEFINISI

DEFINISI:
1. Identifikasi Pasien
Suatu Kegiatan menanyakan minimal 2 (dua) identitas pasien yaitu nama, tanggal
lahir pasien kemudian dicocokkan dengan gelang identitas pasien nama, tanggal
lahir serta nomor rekam medic pasien.
2. Identitas
Adalah suatu ciri atau keadaan khusus yang seseorang/jati diri seseorang. Identitas
pasien dalam hal ini meliputi:
a. Nama adalah sebutan seseorang sesuai dengan kartu identitas/akta kelahiran
seseorang
b. Tanggal lahir adalah Waktu yang menunjukkan seseorang tersebut lahir
(Tanggal, Bulan dan tahun lahir)
c. Nomor rekam medik adalah nomor yang diberikan kepada pasien saat
mendaftarkan diri ke pelayanan kesehatan/rumah sakit
3. Barcode
Adalah hasil cetakan dari computer yang berisi identitas pasien yaitu nama lengkap
pasien, tanggal lahir pasien, nomor rekam medik pasien
4. Gelang identitas
Suatu benda dengan ciri khusus dan berisikan identitas dan dipasangkan secara
melingkar pada ekstremitas pasien. Gelang identitas di RS.Dr.Tadjuddin Chalid
Makassar dibedakan berdasarkan jenis kelamin yaitu:
a. Gelang warna biru untuk identitas pasien yang berjenis kelamin laki-laki
b. Gelang warna merah muda (pink) untuk identitas pasien yang berjenis
kelamin perempuan/wanita
Sedangkan untuk Identitas tambahan berupa pin, di RS.Dr.Tadjuddin Chalid
Makassar terdiri dari 3 warna yaitu:
1) Pin kuning untuk pasien yang berisiko jatuh
2) Pin merah untuk riwayat alergi pasien
3) Pin Ungu untuk pasien DNR

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

Adapun ruang lingkup kegiatan identifikasi pasien adalah sebagai berikut :

NO LINGKUP AREA LINGKUP KEGIATAN

1 Loket pendaftaran Menanyakan, mencatat, mengklarifikasi identitas pasien

sesuai dengan kartu identitas pasien yang berlaku
(KTP/SIM/Akta kelahiran/Surat keterangan dari
pemerintahan setempat) dan mencetak barcode/gelang
identitas untuk selanjutnya digunakan untuk proses
identifikasi pasien.
2 Admission Menanyakan nama, tanggal lahir pasien dan
mencocokkan dengan gelang identitas/barcode identitas
pasien, gelang identitas dipasangkan kepada pasien
serta pasien diberikan KIE sebelumnya maksud dan
tujuan pemasangan gelang identitas.
3 Unit Pelayanan Medis Petugas Medis (dokter, perawat) melakukan identifikasi
dan Keperawatan dengan menanyakan minimal 2 identitas pasien yaitu
nama, tanggal lahir kemudian dicocokkan dengan gelang
identitas dan nomor rekam medik pasien pada saat
sebelum memberikan pengobatan/treatment/darah atau
produk darah, sebelum mengambil darah atau specimen
lainnya untuk pemeriksaan klinis dan sebelum
memberikan tindakan atau prosedur.
4 Unit Pelayanan Petugas penunjang Medis (fisioterapi, radiographer, ahli
Penunjang gizi, pramusaji, apoteker, petugas rekam medik dan
semua petugas yang memberikan pelayanan kepada
pasien) melakukan identifikasi dengan menanyakan
minimal 2 identitas pasien yaitu nama, tanggal lahir
kemudian dicocokkan dengan gelang identitas dan nomor
rekam medik pasien.
5 Tim Keselamatan Menerima, mencatat, menganalisa dan menyusun
Pasien Rumah Sakit laporan insiden keselamatan pasien rumah sakit, serta
melakukan investigasi jika insiden yang terjadi bergrading
kuning atau merah. Laporan ditembuskan ke unit
penjamin mutu, direksi
6 Unti Penjaminan Mutu Berkoordinasi dengan Tim KPRS terkait pelaporan
insiden keselamatan pasien ,hasil kegiatan RCA,
pelaksanaan quality improvement dari program
keselamatan pasien
7 Direksi Memberikan Arahan dan Rekomendasi

2
 BAB III
TATA LAKSANA

Identifikasi pasien

Prosedur identifikasi pasien dilakukan oleh seluruh petugas/karyawan RS.Dr.Tadjuddin

Chalid Makassar rmemiliki kebijakan-kebijakan yaitu:
1. SK Peraturan Direktur Utama nomor :HK.02.07/II.3/ /2016
tentang kebijakan Pelayanan RSK.Dr.Tadjuddin Chalid Makassar
2. Identifikasi dilakukan dengan minimal dua identitas: dengan menanyakan nama ,
tanggal lahir dan mencocokkan dengan gelang identitas dan nomor rekam medik
pasien (untuk rawat inap) dan mencocokkan dengan identitas kartu berobat dan
nomor rekam medik pasien (untuk rawat jalan)
3. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: gelang warna biru untuk
pasien laki-laki, gelang warna pink (merah muda) untuk pasien perempuan
4. Gelang identitas dipasang di tempat pertama kali pasien masuk pada tangan
kanan, bila tidak memungkinkan maka dipasang ditangan kiri. Lakukan
pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan dan dipasang
dipakaian bila ditangan dan kaki tidak memungkinkan juga dan pasien alergi
dengan gelang
5. Semua pasien emergency, rawat inap, operasi, dan pasien dengan tindakan
prosedur yang menggunakan sedasi ataupun prosedur diagnostic invasive
menggunakan gelang identitas
6. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan
produk darah/tranfusi, sebelum pengambilan darah, sebelum pengambilan
specimen lain dan sebelum melakukan tindakan prosedur serta asuhan
keperawatan
7. Pin (warna merah untuk pasien alergi dan warna kuning untuk pasien risiko jatuh,
gelang ungu untuk pasien DNR) dipasang di tempat data diperoleh
8. Apabila ada pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr X/Ms.Y
9. Untuk bayi baru lahir dipasang satu gelang pada kaki warna gelang sesuai dengan
jenis kelamin bayi (Identitas bayi) yang sudah ada nomor seri gelang.
10. Untuk pasien bayi yang dirawat inap tetapi ibu bayi tidak rawat inap Foto identitas
diperoleh dengan cara bidan meminta orang tua bayi (ibu dan bapak) untuk
menyetor pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 kepada petugas saat bayi resmi
dirawat terpisah. Foto identitas yang sudah disetorkan dibagian bawah foto
mencantumkan identitas pasien nama, tanggal lahir dan nomor rekam medik
pasien.
11. kemudian foto ditempatkan dalam rekam medik bagian identitas pasien
12. Untuk pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan
lainnya, identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan cocokkan dengan
gelang pasien
13. Pasien yang tidak bisa menyebutkan nama dan tidak ada keluarga: gelang
identitas diperiksa dengan rekam medik oleh dua orang petugas

3
 Prosedur pelaksanaan identifikasi pasien meliputi 3 hal yaitu:
a. Prinsip pemasangan gelang identitas
1) Gelang pertama kali dipasang saat pertama kali pada pasien yaitu:
a) Saat pasien dinyatakan masuk rumah sakit misal: di unit gawat darurat, rawat
jalan/admission
b) Pasien dilakukan tindakan/prosedur invasive seperti ruang operasi, dan ruang
tindakan invasive yang menggunakan sedasi.
2) Gelang dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan maka dipasang pada
tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan
dan dipasang dipakaian apabila ditangan dan kaki tidak memungkinkan juga dan
pasien alergi dengan gelang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
Gelang dipasang area yang mudah terlihat/tidak tertutup dan gelang harus
dipasang ulang jika gelang hilang/lepas, gelang harus selalu menyertai pasien
sepanjang waktu selama pasien dirawat/dilakukan tindakan.
3) Gelang pengenal pasien (Gelang Pink/ Gelang Biru) sebaiknya mencakup 3 detail
wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun)
c. Nomor rekam medis pasien
4) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal/ identitas sesuai jenis kelamin pasien
( pink untuk jenis kelamin perempuan dan biru untuk jenis kelamin laki-laki ) dan
Identitas tambahan berupa pin (pin kuning untuk risiko jatuh, pin merah jika pasien
terdapat riwayat alergi dan pin ungu untuk pasien DNR)
5) Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam
medis. identitas yang dipasang pada gelang identitas pasien berupa gelang
identitas/ barcode pasien sesuai dengan identitas yang tercatat di rekam medis.
6) Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang identifikasi. Ganti gelang
identitas jika terdapat kesalahan penulisan data.
7) Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
8) Periksa ulang 2 atau 3 detail data di gelang identitas sebelum dipakaikan ke
pasien.
9) Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas:
a. Hal ini dapat dikarenakan berbagai sebab, seperti:
 Menolak penggunaan gelang identitas
 Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit
 Gelang identitas terlalu besar
 Pasien melepas gelang identitas
b. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
c. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar
sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. Dan penolakan pasien harus
didokumentasikan pada form penolakan rekam medis pasien.
b. Prosedur identifikasi pasien
1) Prinsip pelaksanaan identifikasi pasien:
a) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: “Coba Sebutkan nama Anda” atau ”Siapa nama Anda?” (jangan
menggunakan pertanyaan tertutup seperti ”Apakah nama anda Ibu Susi?”). Para

4
 staf RS.Dr.Tadjuddin Chalid Makassar harus mengkonfirmasi identifikasi
pasien dengan benar minimal dengan menanyakan nama dan tanggal lahir
pasien, kemudian mencocokkan dengan gelang identitas pasien. Jangan
menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien
untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak. Identifikasi pasien tidak boleh
menggunakan nomor kamar atau lokasi.
b) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien
tidak sadar, bayi, disfasia, ), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantarnya.
c) Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan
minimal 1 gelang identitas.
d) Pengecekan gelang identitas dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
e) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelang identitas terpasang dengan baik.
f) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang
identitas pasien dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien .
g) Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas.
Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas
menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.

2) Prosedur kerja identifikasi pasien:

a) Ucapkan salam dan perkenalkan diri petugas
b) Jelaskan tujuan pemasangan gelang dan prosedur yang akan dilakukan.
c) Lakukan identifikasi pasien dengan menanyakan minimal 2 identitas nama
dan tanggal lahir sebelum tindakan dilakukan seperti sebelum memberikan
obat, sebelum mengambil sampel darah, sebelum pemberian tranfusi darah
atau produk darah, sebelum mengambil specimen yang lain,dan sebelum
melakukan tindakan prosedur dan asuhan keperawatan, kemudian
mencocokkan dengan gelang identitas dan nomor rekam medik pasien
d) Bila Identitas sesuai lanjutkan dengan prosedur tindakan yang akan dilakukan
pada pasien.
e) Gelang dipotong sebelum pasien pulang dan dibuang di tempat sampah
medis.
3) Momen atau waktu yang harus dilakukan identifikasi pasien secara benar dan tepat:
a) Pemberian obat-obatan
Tatalaksana Identifikasi Pasien Pada Pemberian Obat-Obatan
1) Perawat harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur/ berikan obat
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di ruangan rawat inap dangan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomor medical record.
2) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pemberian obat dilakukan
b) Prosedur pemeriksaan radiologi

5
 Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Pemeriksaan Radiologi

1) Petugas Radiologi harus memastikan identitas pasien dengan benar

sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 identitas yaitu: nama
lengkap dan tanggal lahirnya.
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dangan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomor medical
record.
2) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan.

c) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya

Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Menjalani Tindakan Operasi dan prosedur
invasif lainnya:
1) Petugas di kamar operasi/di ruang tindakan harus mengkonfirmasi identitas
pasien dengan Meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 identias yaitu:
nama lengkap dan tanggal lahirnya.
2) Jika gelang identitas terpasang pada area operasi, pindahkan gelang
identitas pada area yang tidak dioperasi dan mudah dilihat oleh staff

d) Transfusi darah
Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan dan
Pemberian Darah (Transfusi Darah)
1) Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan
komponen darah (transfusi) merupakan tanggung jawab petugas yang
mengambil darah.
2) Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran:
data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada
pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluarsanya, dan
identitas pasien
3) Petugas RS harus meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 identitas
yaitu nama lengkap dan tanggal lahirnya
4) Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan
lakukan transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien
dengan benar.
e) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya)
Tatalaksana Identifikasi Pasien yang akan Dilakukan Pengambilan sampel:
1) Petugas laboratorium harus memastikan identitas pasien dengan benar
sebelum melakukan prosedur, dengan cara:
 Meminta pasien untuk menyebutkan minimal 2 yaitu: nama lengkap dan
tanggal lahirnya .
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam
medis (jika pasien rawat inap). Periksa dan bandingkan data yang
diperoleh dari pasien dengan kartu berobat pasien (jika pasien rawat
jalan). Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.

6
  Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen laboratorium dangan nama
yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat nomor medical
record
2) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum prosedur dilakukan.
f) Transfer pasien
Tatalaksana identifikasi pasien saat melakukan transfer pasien:
1) Sebelum pasien dipindahkan ke unit ruangan lain lakukan klarifikasi instruksi
tranfer pasien pada rekam medis. Selanjutnya lakukan identifikasi dengan
menanyakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama lengkap dan tanggal lahir
pasien kemudian cocokkan dengan nomor rekam medic dan gelang identitas
pasien.
2) Petugas yang menerima pasien segera setelah pasien tiba melakukan
klarifikasi identitas pasien yang dipindahkan dengan menanyakan minimal 2
identitas pasien yaitu nama dan tanggal lahir pasien selanjutnya
mencocokkan dengan gelang identitas pasien dan data pada rekam medis
pasien.
3) Jika data pasien tidak lengkap/tidak sesuai segera lakukan klarifikasi dengan
petugas /perawat yang melakukan pemindahan pasien sampai informasi
pemindahan pasien lengkap sesuai perosedur transfer.
g) Konfirmasi kematian
Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Meninggal
1) Pasien yang meninggal di ruang rawat inap RS.Dr.Tadjuddin Chalid
Makassar harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan
gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi
kematian).
2) Satu salinan surat kematian diberikan pada keluaga pasien dan salinan
kedua disimpan di rekam medis pasien.
h) Tatalaksana Identifikasi pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus
1) Pasang gelang identitas sesuai dengan jenis kelamin bayi (biru untuk laki-
laki, dan pink untuk perempuan) pada bayi dan ibu bayi
2) Penulisan identitas bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di
gelang pengenal berisikan nama ibu contoh Bayi NY. S, tanggal dan jam
lahir bayi, nomor rekam medis bayi
3) Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu dapat
dilepas dan diganti dengan gelang pengenal yang berisikan data bayi.
i) Tatalaksana Identifikasi Pasien Rawat Jalan
1) Tidak perlu menggunakan gelang pengenal
2) Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis/ perawat harus
menanyakan minimal 2 identitas pasien yaitu nama dan tanggal lahir pasien.
Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis
3) Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap,
tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat
dilaksanakan, maka pasien diidentifikasi ulang.
4) Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
j) Tatalaksana Identifikasi Nama Pasien yang Sama di Ruangan Rawat Inap

7
 1) Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada
perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
2) Jika memungkinkan jangan tempatkan pasien dalam satu ruangan yang sama.
3) Pastikan selalu melakukan prosedur identifikasi pasien minimal dengan
menanyakan minimal 2 identitas nama dan tanggal lahir pasien pada saat
sebelum pemberian darah/produk darah, sebelum pemberian obat, sebelum
pengambilan specimen darah atau specimen lain, sebelum pelaksanaan
prosedur invasive, sebelum pemberian pelayanan perawatan.
k) Tatalaksana Identifikasi Pasien yang Identitasnya Tidak Diketahui
1) Pasien akan dilabel menurut prosedur RS.Dr.Tadjuddin Chalid Makassar sampai
pasien dapat diidentifikasi dengan benar, Contoh pelabelan yang diberikan
berupa: Mr. X/, Ms Y, Pria/Wanita Tidak Dikenal
2) Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.
c. Prinsip pemotongan/pelepasan gelang identitas pasien
1) Gelang pengenal / identifikasi (Gelang Pink/ Gelang Biru), dilepas saat pasien pulang
atau keluar dari rumah sakit (untuk pasien rawat inap dan setelah prosedur/ operasi
one day care/prosedur invasive dengan sedasi/diagnostic invasive selesai).
Pelepasan/pemotongan gelang setelah semua proses selesai dilakukan.
Proses ini meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga.
2) Untuk Identitas tambahan berupa pin untuk alergi (Pin Merah), hanya dilepas saat
pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
3) Untuk Identitas tambahan berupa pin untuk risiko jatuh (Pin Kuning), hanya dilepas
saat pasien sudah tidak berisiko untuk jatuh.
4) Untuk Identitas tambahan berupa pin DNR (Pin Ungu) dilepas jika pasien dinyatakan
tidak termasuk DNR atau pada saat pasien keluar dari rumah sakit
5) Yang bertugas melepas gelang identifikasi adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit (PPJP).
6) Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang
identifikasi mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai
dilakukan, gelang identitas dipasang kembali.
7) Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi, dan gelang dipotong
setelah serah terima dengan keluarga di kamar jenazah.
8) Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting dan dibuang ke tempat
sampah medis (sampah kuning)

8
 BAB IV
DOKUMENTASI

Adapun pelaksanaan identifikasi pasien dapat dilihat pada:

1) Gelang identitas pasien

2) Form identitas pasien pada rekam medis
3) Form identitas pada hasil pemeriksaan diagnostic pasien di rekam medis
4) Form tindakan medis dan asuhan keperawatan pada rekam medis pasien.

9
 DAFTAR PUSTAKA

1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit.

2. Sutoto, 2015., Dokumen Sasaran Keselamatan Pasien dalam Workshop Keselamatan

Pasien dan Manajemen Risiko Klinis Rumah Sakit. Jakarta.

10