Anda di halaman 1dari 4

PENGESAHAN APLUSAN

NO POIN KETERANGAN
1 Tata tertib
2 SKDI
3 Tugas (Joblist)
4 Alat
5 Bahan
6 Buku dan CD
7 Komputer

Banjarmasin, 20 April 2019

MENGETAHUI

Pemberi (XXVIII-A) Penerima (XXVIII-B)


INVENTARIS (Tanggal… , …………………., 2019)

NO DAFTAR Jumlah Kondisi Paraf Penerima


A. BUKU
B. CD
C. PERLENGKAPAN OTOPSI
1. Head lamp
2. Kacamata
3. Boot
4. Timbangan makro
5. Timbangan mikro
6. Palu besi
7. Tang
8. Pisau besar
9. Pisau sedang-kecil
10. Pinset cirrurgis
11. Pinset anatomis
12. Pinset bayonet
13. Klem koher
14. Scalpel
15. Haq
16. Gunting
17. Asahan pisau e-light
18. Asahan pisau Makita
19. Centong
20. Sonde
21. Jangka sorong
22. Meteran
23. Bengkok
24. Iodine cup
25. Gelas ukur
26. Kaca objek
27. Cover glas
28. Benang
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.

PENGESAGAN

Banjarmasin, 20 April 2019

Penerima (XXVIII-B) Pemberi (XXVIII-A)


SURAT PERMINTAAN OTOPSI
DARI PENYIDIK

STAF IKF

KONSULEN CENTER

WARTAWAN 1
PROTOKOL UTAMA ABDUKTOR 1
LABORAN
WARTAWAN 2 ABDUKTOR 2
PROTOKOL 1

PROTOKOL 2 ABDUKTOR 3