Anda di halaman 1dari 1

PELAKSANAAN SURVEI MAWAS DIRI

No.Dokumen :
No.Revisi :
DAFTAR Tanggal Terbit :
TILIK Halaman :

Nama Petugas

Tanggal Pelaksanaa

TIDAK
NO KEGIATAN YA TIDAK
BERLAKU

1. Apakah petugas menyiapkan instrumen SMD?

Apakah petugas bekerja sama dengan kader membagikan


2.
instrument SMD kepada masyarakat?
Apakah petugas memfasilitasi masyarakat dalam mengisi
3.
instrumen?
4. Apakah petugas dan masyarakat membahas hasil survey?
Apakah petugas dan masyarakat melakukan pemetaan hasil
5.
survey dan kajian data?
6. Apakah mendokumentasikan semua kegiatan?

Bandung, ......................2018
Pelaksana

.......................................

Anda mungkin juga menyukai