DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE COMPLETO
ASEGURADO
BENEFICIARIO
LINEA
EDAD TELEFONO
DOMICILIO
FECHA NAC. E. CIVIL
ACOMPAÑANTE
CARNET ID
T.ARTERIAL PESO
PULSO TALLA
F. CARDIACA IMC
F. RESPIRATORIA
MOTIVO DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA: CICLOS:
G: P: A: C:
G1
G2
G3
G4
G5
G6
G7
G8
G9
G10
SNC:
SCR:
SGI:
SGU:
SME:
EXAMEN FISICO
CABEZA:
OJOS
OIDOS
NARIZ
BOCA
CUELLO:
TIROIDES
TORAX
EXPANSIBILIDAD
PULMONES
MURMULLO VESIC
VIBRACIONES VOC
RUIDOS PATOLOG
CORAZON
RUIDOS
MAMAS
DERECHA
IZQUIERDA
ABDOMEN
INSPECCION
AU:
GENITALES EXTER
INSPECCION
ESPECULOSCOPIA
TACTO VAGINAL
VAGINA
CERVIX:
MEMBRANAS:
VALORACION PÉL
EXTREMIDADES
SUPERIORES
INFERIORES
IMPRESIÓN DIAG
CONDUCTA
VISION POR SISTEMAS
NORMAL ANORMAL
PANSIBILIDAD
URMULLO VESICULAR
BRACIONES VOCALES
IDOS PATOLOGICOS
U: DU: FCF:
NITALES EXTERNOS
PECULOSCOPIA
CTO VAGINAL
LORACION PÉLVICA
TREMIDADES
PRESIÓN DIAGNOSTICA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ACTO QUIRURGICO
YO CI:
PACIENTE
TELEF:
DOMICILIO
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO