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Medicina Interna II Solange San Martín

MedUfro 2015 Dr. Luis Castillo

Fisiología renal

Generalidades
Los riñones están ubicados en el retroperitoneo, miden aproximadamente 12x6x3 cm y pesan 170 gramos aprox
cada uno. Es importante saber el tamaño pues es informado por los radiólogos y permite definir la existencia de
enfermedad renal crónica.
En las personas más delgadas y pequeñas pueden medir menos, así como en obesos puede ser más grandes.
Habitualmente se habla de riñón atrófico si es menor a 8 cm.
En el corte, se observa:
 Corteza: Parte superficial de aprox. 1 cm. Generalmente es granulosa, pues posee la mayoría de los
glomérulos. Al hacerse ecografía, se debe medir la relación corteza y médula, lo que permite evaluar la
funcionalidad renal.
 Médula renal: Se encuentran las pirámides de Malpighi, cuyos vértices terminan en las papilas que a
su vez acaban en el sistema urinario.
El riñón tiene diversas funciones debido a las condiciones particulares de la circulación renal, que son:
1. Alta tasa de flujo sanguíneo,
2. Circulación no homogénea.
3. Con plexos capilares especiales: que inician en una arteriola y terminan en otra, pues muchos están
interconectados entre sí.
4. Puede autorregular su flujo.
Tiene mucha microvasculatura y pese a que los riñones tienen menos de 1% del peso corporal, reciben el 20%
del gasto cardiaco, siendo un órgano muy perfundido; lo que le permite cumplir su función y a la vez ser producto
de injuria frente a fármacos u otro tipo de productos.
De esta gran circulación, el 90% va a la corteza, donde se halla la mayoría de los glomérulos, mientras que en la
médula es menor (8-10%) y la médula profunda alcanza el 1%, con una presión arterial de oxígeno muy baja,
siendo muy sensible a la isquemia.

Dentro del riñón hay varios plexos capilares:


 Circuito capilar glomerular: Es uno de los principales y se ubica al interior de la nefrona propiamente
tal, dentro de la capsula de Bowman. Se compone de dos arteriolas, por lo que maneja presiones altas,
que permiten filtrar la sangre efectivamente en esta zona al aumentar o disminuir la presión de filtración.
 Plexo peritubular: Se halla al lado del plexo capilar y es de baja presión. Dado que generalmente tiene
presiones oncóticas diferentes al capilar glomerular, permite reabsorción de agua y algunos solutos.

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Autorregulación del flujo


Una función del riñón es autorregular su flujo, requiriendo
presiones altas para su funcionamiento. De este modo la
filtración glomerular se mantiene, pese a cambios importantes
en la PAM, que bordean los 80-180 mmHg, manteniendo el
mismo flujo y por ende, mantiene la presión de filtración estable
aun en condiciones extremas de perfusión renal.
Estos mecanismos pueden ser alterados por fármacos, como los
que alteran el SRAA y se usan en hipertensos (sean IECA o ARA 2),
para reducir su volumen circulante efectivo, por lo que no pueden
autorregular el flujo, sus presiones caen y se manifiestan como AKI.
 Mecanismo reflejo o miogénico: Frente a un aumento de la pared vascular/PA se produce
inmediatamente distensión y vasoconstricción de la arteriola aferente para evitar aumentar la filtración.
 Balance glomerulotubular: El filtrado llega hacia los túbulos y es sensado en la parte distal del
glomérulo (aparato yuxtamedular) aumentando la vasoconstricción de la arteriola aferente si hay mucho
volumen y soluto para disminuir el flujo; pero si el flujo disminuye produce vasodilatación en la arteriola
aferente y vasoconstricción en la eferente, para aumentar el flujo dentro del glomérulo renal.

Factores que modifican el flujo sanguíneo renal


 SNS: Mediante vasoconstricción de la arteriola aferente, reduciendo el flujo sanguíneo renal.
 Angiotensina II: Vasocontrae arteriolas, pero la sensibilidad de la aferente y eferente es diferente,
afectando más la eferente, permitiendo la regulación de la presión intracapilar glomerular, por lo que
pese a condiciones extremas la presión se mantiene.
 Prostaglandinas: Vasodilata y tiene efecto diurético. Mediante PgE2 y PgI2 producidas a nivel renal.

Funciones del riñón


 Regulación equilibrio hidroelectrolítico
 Regulación osmolaridad
 Regulación equilibrio ácido base
 Excreción de productos metabólicos y de desecho
 Regulación de la presión arterial
 Gluconeogénesis
 Regulación eritropoyesis
 Regulación Vitamina D

La nefrona
La unidad funcional de riñón es el glomérulo y cada riñón tiene 1 millón de nefronas.
Generalmente aquellos que nacen bajo peso, tienen menos nefronas, asimismo las mujeres. Se compone de:
 Nefrona proximal: dada por el glomérulo, el túbulo proximal y el asa descendente de Henle.

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 Nefrona distal: dada por el asa ascendente de Henle y los túbulos distal y colector.

El glomérulo
Es un acúmulo de capilares dentro de la capsula de Bowman, allí se producirá principalmente el fenómeno de
filtración de la sangre. Hay 2 tipos de nefronas
 Nefronas corticales: Son la mayor cantidad (85%), por lo que si ecográficamente se ve disminución de
la corteza, afecta al motor principal del riñón que son los glomérulos y por ende la filtración.
 Nefronas Yuxtaglomerulares: son de asas más largas, siendo más eficientes que los corticales en la
reabsorción de sodio y agua, pero son menos en cantidad.

Formación de orina
1. Filtración glomerular: Es posible por diferentes capas, que son:
 Endotelio: son poros grandes, entre 70 y 100 nm de diámetro,
permite el paso de agua, sales y muchas proteínas, pero no acepta
elementos figurados.
 Membrana basal: tiene varias capas y esta bañada en
glicoproteínas ricas en ácido siálico que le da carga negativa,
produciendo una barrera electrostática frente a moléculas de carga
negativa, como las proteínas. Siendo una barrera esencialmente
eléctrica además de física.
 Epitelio: Se hallan los podocitos (células especializadas) con
prolongaciones citoplasmáticas denominadas pedicelos, que se unen
a la membrana basal por el lado externo del capilar glomerular y entre
ambos pedicelos se producen poros o hendiduras de filtración que
son más pequeñas que las endoteliales (25-60 nano micras) y están llenas de cargas negativas y proteínas
que obstaculizan la filtración de moléculas cargadas negativamente.
De este modo, los determinantes de la permeabilidad son
 Diámetro molecular
 Forma molecular
 Elasticidad molecular
 Carga eléctrica.
Algunos factores que modifican la filtración glomerular dentro de la microcirculación son:
 Contraer la arteriola aferente o eferente.
- Si contrae la aferente por SNS, disminuye el aporte de sangre al glomérulo y por ende, el flujo
plasmático renal y la filtración glomerular.
- Vasoconstricción eferente: disminuye el flujo plasmático renal, pero se aumenta la filtración
glomerular, pues aumenta la presión intracapilar.
 A través de barreras físicas- eléctricas: Que permiten el paso de proteínas de tamaño máximo de
66 kDa, (similares a la albúmina), las cuales son mayoritariamente reabsorbidas en el túbulo proximal.

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El porcentaje de proteínas totales eliminado es <150 mg/día, de las cuales, el 50% se producen en el
mismo túbulo (Tamm Horsfall secretada ascendente del asa de Henle) y el resto son inmunoglobulinas,
trasnferrina, microglobulina y solo 1/3 de esto es albumina.
La excreción normal de albumina no excede los 30 mg/día.
La presencia de proteinuria en sí, es considerada un factor de riesgo e indicador de enfermedad renal,
pues indica un grado de disfunción endotelial y es factor de riesgo en enfermedad hipertensiva, pues
aun cuando la función depurativa del riñón se mantenga, la proteinuria es patológica.
Hay estudios de seguimiento en Países Bajos en base a la microalbuminuria que consideró como valor de
tope los 30 mg, pues sobre ello aumentaba el riesgo de enfermedades asociadas, como hipertensión,
diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular; pero actualmente se han bajado los valores de corte, pues
se ha demostrado que una microalbuminuria de 20 mg tiene riesgo mayor a quienes tienen menos. Por
lo que lo ideal es no tenerla, pues aunque todas las proteínas de bajo peso molecular se filtran, luego
se reabsorben, eliminando una pequeña cantidad y las de alto peso molecular nunca deberían
eliminarse en una anatomía normal.

2. Reabsorción
El riñón puede filtrar gran cantidad de sangre, debido a que recibe 20% del gasto cardíaco. Filtrando en la
mujer 130-145 L/día y en el hombre 165-180 L/día, que es 10 veces el volumen extracelular y 60 veces el
plasma. Además de ser un buen filtrador debe reabsorber muy bien, de lo contrario perdería el volumen
y causaría la muerte. Esta reabsorción es posible con células diferentes (ribetes en cepillo), gran cantidad
de mitocondrias y generación de energía en el aparato tubular renal.
 En el túbulo proximal se reabsorbe gran parte de sodio, agua y bicarbonato. Casi toda la glucosa
filtrada normal (salvo cuando está en condiciones de hiperglicemia >180 mg/dl en que produce
glucosuria), aminoácidos, fósforo, calcio, secreta algunos aniones y cationes, elimina fármacos aniónicos
como las penicilinas, lo que es regulado por procesos activos mediado por angiotensina II, noradrenalina,
tasa de FG y.
 En el asa de Henle: hay reabsorción activa muy significativa del NaCl y regulación de magnesio.
 En el túbulo distal: Reabsorbe un poco de NaCl y se regula importantemente el calcio
 En el segmento colector: reabsorbe sodio, permitiendo el intercambio de K+ con Na+ y Cl+ en las células
principales, mientras que en las células intercaladas se intercambia con H+
 Tubo colector: Tiene capacidad de ser o no permeable al agua en condiciones de presencia o ausencia
de ADH. Siendo el principal segmento donde se produce concentración o dilución de orina, para evitar
perdida de agua o aumentar la diuresis. También es importante en la regulación de mecanismo ácido-
base.
El glomérulo puede filtrar hasta 150-180 L/día, que gran parte es agua con sal y se reabsorbe, de modo que el
volumen urinario alcanza los 2-3 L.
La osmolaridad puede variar, para reabsorber más o menos líquido y así:
 Poder producir una orina diluida: al estar sometidos a poliuria por condiciones anormales, como
enfermedades psiquiátricas, manías, fármacos que producen sequedad y bucal que se corrigen con
aumento de la ingesta de agua; pudiendo orinar 10-12 L/día aumentado la frecuencia (12-15 vs 4-5). Las
mujeres orinan menos veces en comparación con los hombres, pues tienen capacidad de dilatar más la
vejiga por la forma de la pelvis.
 Mientras que en depleción de volumen hay diuresis mínima (500 ml), con osmolaridad de 1200
mOsm, pero que aún permite una adecuada homeostasis, sin retener productos nitrogenados.

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Regulación del agua


 Túbulo proximal: es donde más se absorbe agua por un proceso pasivo, debido a la relación del plexo
capilar glomerular con el peritubular; pues en la arteriola aferente entra mucho líquido, pero sale menos,
con mayor osmolaridad, la cual que se transmite al plexo peritubular, ayudando en la reabsorción de agua
significativa (2/3)
 En el asa de Henle: igual hay una capacidad pasiva de reabsorción de agua, pues el filtrado que va
bajando se encuentra con el intersticio (tejido fuera del túbulo renal) con osmolaridad diferente, saliendo
el agua libremente en el asa de Henle descendente
 En el túbulo distal: no hay reabsorción.
 Túbulo colector: reabsorbe el resto del agua mediado por ADH, que se produce a nivel hipotalámico y
actúa permitiendo la reabsorción de agua por AQP 2 (canales especializados) en respuesta a:
- Osmolaridad plasmática: Si aumenta mínimamente la osmolaridad (2-3 mOsm), se produce ADH,
reabsorbiendo agua libre en el túbulo y produciendo sed.
- Disminución del volumen extracelular: Estimula a la ADH en condiciones de disminución importante
(10%).
De estos 2, el estímulo de osmolaridad es más sensible, pero el de volumen es más potente.
Las personas con mayor riesgo son los AM, enfermos o niños.

Hay condiciones patológicas que el organismo no sabe enfrentar, como:


 Unión de efectos: Es decir, disminución de osmolaridad y volumen efectivo.
Este es el caso de la IC, donde hay demasiada agua intravascular y a la vez, gasto cardiaco disminuido, por
lo que el volumen efectivo sensado por los receptores de volumen está disminuido, siendo más
importante para la ADH el estímulo de volumen, que empeora la condición del paciente.

Homeostasis renal de sodio


 Ingesta: 2-8 gramos al día según los hábitos dietéticos (incluso 12 g) y prescripción médica.
 Excreción: Pérdidas insensibles, gastrointestinales y renales.
En el glomérulo, se filtran 25200 mEq/día y se reabsorben 25050 a nivel tubular.
El sodio depende del volumen efectivo, es decir, el volumen capaz de producir la señal en los barorreceptores
dentro del organismo. La reabsorción es inversamente proporcional a la PA y se realiza de forma activa.
 Túbulo proximal: mayor parte es reabsorbido, mediado por mecanismos activos con sustancias
vasoactivas como Angiotensina II y noradrenalina.
 Asa de Henle: Especialmente en la porción ascendente tiene un sistema contragradiente de
concentración, permitiendo los mecanismos de concentración y dilución urinaria.
 Túbulo distal: Se reabsorbe un 7% en base a aldosterona
 Túbulo Colector: Hay un poco, pero el efecto de la ADH es mayor.
El volumen circulante efectivo es capaz de informar a los receptores de volumen de los grandes vasos, quienes
permiten o no la reabsorción, siendo regulado por:
 SNS: disminuye filtrado, aumenta renina y reabsorción de sodio, disminuyendo la natriuresis

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 SRAA: disminuye natriuresis


 Factor natriurético atrial: Produce natriuresis, pues aumenta la filtración glomerular y disminuye la
función del SRAA.

Comparación mecanismos reguladores de Sodio y Agua:


 Sodio se regula por volumen extracelular, detectando el volumen efectivo en los grandes vasos (seno
carotídeo, seno auricular y arteriola aferente), para ser modificado por el SNS o sistemas vasodilatadores.
 Agua mediada por tonicidad del agua corporal, a través de la osmolaridad y osmorrecepetores
hipotalámicos que modifican la sed y la secreción de ADH; por ende la retención de agua pura.

Homeostasis de K
El riñón es el principal excretor de la ingesta de potasio (90%), el resto se pierde vía gastrointestinal. Gran parte
es reabsorbido en el túbulo proximal y 1/3 es intercambiado en el túbulo distal según las necesidades, para
disminuir o aumentar excreción potásica.
La retención de potasio, generalmente ocurre en enfermedades renales muy avanzadas, pues suele mantener
una homeostasis vía renal e intestinal.

Concentración y dilución de la orina.


Permite homeostasis adecuada, sea que orine poco o mucho, al modificar las concentraciones intravasculares en
base a 3 condiciones:
 Solo algunas partes del riñón sean sensibles al ADH: Las cuales permiten la permeabilidad al
agua, como el túbulo colector.
 La diferencia de osmolaridad: Ya que es diferente en corteza y médula, estando adaptado para
tener más flujo en la corteza que en la médula. Así hay gradientes de concentración desde 285 en la
corteza vs 1200 en la médula profunda.
 Sistema multiplicador contracorriente a nivel medular: para retener o eliminar agua.
Las características funcionales de los segmentos son:
 Asa descendente: Es permeable al agua, pero impermeable al sodio y la urea. Así, el filtrado iso-
osmótico se encuentra con un líquido circulante fuera del túbulo, cuya osmolaridad es mayor y filtra más
agua.
 Asa ascendente, especialmente gruesa: Es impermeable al agua, pero es permeable activa y
pasivamente al NaCl, siendo este el segmento que permite sacar contra gradiente de concentración el
sodio que va en el filtrado hacia el intersticio, aumento la tonicidad en el intersticio para poder
reabsorber sodio y agua.
 Túbulo distal; sigue habiendo impermeabilidad de agua y reabsorción activa de sodio
 Túbulo Colector: dependiente de presencia de ADH para ser o no permeable al agua.

Mecanismo de contracorriente
Su principal función es cambiar, en forma de gradiente, la concentración de solutos en el intersticio del riñón,
desde la corteza que es iso-osmolar a la médula que es hiperosmolar, induciendo diuresis o reabsorción.

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En ambos hay filtración glomerular isoosmolar


en el plasma, que se halla con un intersticio
hiperosmolar, que permite la salida de agua y
en el asa ascendente de NaCl que permite la
osmolaridad en el intersticio.
Pero si hay una gran producción de ADH, ya sea
por alta osmolaridad o depleción de volumen,
hay menos orina, pero se mantiene la
homeostasis.

Regulación equilibrio ácido- base


El riñón es el sistema más tardío, pero más normalizador. Frente a un cambio en el pH hay:
 Tampones químicos: Los cuales son circulantes
 Mecanismos respiratorios: eliminan CO2 y agua
 Mecanismos renales: los cuales funcionan en días y actúan básicamente a través de:
- Eliminación de hidrogeniones
- Reabsorción de bicarbonato (90%): Que se efectúa principalmente en el túbulo proximal
- Regeneración de bicarbonato
- Eliminación de bicarbonato
- Sistemas tampones: que se filtran en el glomérulo libremente y atrapan H+, que se eliminan por unión
a moléculas no reabsorbibles. (como los fosfatos) Normalmente, excreta 10-30 mEq de H+
- Excreción de amonio: El riñón a través de la célula del túbulo proximal, puede sintetizar amonio a
partir de la glutamina. El amoniaco puede pasar al líquido intratubular, aceptar un protón, así no es
difusible y se elimina mediante la orina. Pudiendo eliminar 30-50 mEq de protones al día.

Regulación de la eritropoyetina
Estimula la producción de eritropoyetina, que se produce en un 90% en riñón, estimulando la producción de
Glóbulos rojos en la medula ósea

Vitamina D
El riñón hidroxila en la posición 1 al 25-colecalciferol, permitiendo activar la vitamina D que reabsorbe calcio
intestinal y óseo.

Funciones endocrinas del riñón


Los eicosanoides son compuestos derivados del ácido araquidónico, entre los que se hallan las prostaglandinas
E2, F2, prostaciclinas y tromboxanos; los cuales se sintetizan en distintas estructuras renales estimulados por la
angiotensina II, ADH, catecolaminas o isquemia y son inhibidas por la acción de los AINES.