Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN

Kepada Yth,

Bpk/Ibu/Sdr/i Responden Penelitian

Di_

Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Keperaawatan
Universitas Riau (FKP UNRI).

Nama :

NIM :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mengadakan penelitian dengan judul
“Pengalaman Pertama Ibu Melahirkan dengan Sectio Caesarea” . Penelitian ini tidak
menimbulkan akibat yang merugikan anda sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi
yang diberikan kan dijaga dan hanya akan digunakan untuk penelitian. Jika anda tidak
bersedia menjadi responden, maka tidak akan ada paksaan atau ancaman bagi anda. Jika telah
menjadi responden dan terjadi hal-hal yang memungkinkan anda mengundurkan diri, maka
anda diperbolehkan untuk mengundurkan diri dan tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.

Apabila anda menyetujui, mohon kesedianny menandatangani lembar persetujuan

yang disertakan pada surat ini. Atas perhatian dan kesediaan anda menjadi responden saya
ucapkan terimakasih.

Pekanbaru, April 2019

Responden

( )
Lampiran 3

FORMAT PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN

Setelah mendapatkan penjelasan dari saudaa/i ................................. tentang penelitian

yang berjudul “Pengalaman Pertama Ibu Melahirkan dengan sectio caesarea”

Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia menjadi responden penelitian.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dari
orang lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, April 2019

Responden