BAB I

ILUSTRASI KASUS

1. Identitas pasien:
Nama : Tn. B
Nomer Rekam Medis : 9911xx
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : 01-07-1961
Usia : 57 tahun 2 bulan
Alamat : Prawinangun Kulon
Pekerjaan : Penjual ayam
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Waktu masuk RS :23 – 9 – 2018
Waktu pemeriksaan : 28 – 9 – 2018

2. Data dasar:
- Keluhan utama:
BAB dan muntah darah sejak 1 hari SMRS
- Riwayat penyakit sekarang:
Pasien dibawa ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan BAB cair
berwarna hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien sudah
BAB sebanyak 3 kali . Lendir dan ampas pada BAB disangkal. BAB darah
disertai dengan keluhan muntah darah berwarna merah segar sebanyak
lebih dari 10 kali semenjak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dengan
jumlah cairan yang banyak. Istri pasien menemukan pasien di rumahnya
dengan keadaan muntah darah. Pasien juga mengeluhkan mual yang
semakin memberat, nyeri pada perut sebelah kanan atas, dan disertai perut
yang membesar sejak 4 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengeluhkan badannya lemas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Terapat penurunan berat badan sebanyak 30kg, dalam waktu 4 bulan.
Penurunan nafsu makan disangkal, pasien makan 3 kali dalam sehari,
kecuali 1 hari sebelum masuk rumah sakit, nafsu makan pasien menurun.
Riwayat demam, badan terasa gatal dan badan berwarna kuning sebelum
 masuk rumah sakit juga disangkal oleh pasien. Riwayat BAK seperti teh
disangkal. Riwayat mimisan, luka atau perarahan yang sulit sembuh
disangkal.
Pada bulan Mei 2018, pasien masuk rumah sakit dengan keluhan yang
sama, yaitu BAB cair berwarna hitam dan muntah darah, dan perutnya
yang semakin membesar. Pasien didiagnosis penyakit hati oleh doktermya.
Pasien dirawat selama 7 hari. Riwayat penggunaan jarum suntik ataupun
hubungan seks bebas disangkal.
Pada bulan Juli 2018, pasien masuk rumah sakit dengan keluhan yang
sama, yaitu BAB cair berwarna hitam dan muntah darah, dan perutnya
yang semakin membesar. Pasien didiagnosis penyakit hati oleh doktermya.
Pasien dirawat selama 6 hari.
- Riwayat Penyakit dahulu:
 Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma disangkal
 Riwayat pengobatan tuberculosis paru disangkal
- Riwayat penyakit keluarga:
 Riwayat kuning di keluarga disangkal, riwayat hipertensi dan diabetes
di keluarga disangkal.
- Riwayat pekerjaan, sosioekonomi, dan kebiasaan:
 Pasien memiliki kebiasaan meminum kopi setiap hari sekitar 5 gelas,
dan pasien tidak minum air mineral. Kebiasaan ini sudah dilakukannya
selama kurang lebih 45 tahun.
 Pasien memiliki kebiasaan meminum obat warung, yaitu bodrex dan
napasin, setiap pasien merasa tidak enak badan. Namun pasien lupa
sejak kapan mulai mengkonsumsi obat tersebut. Pasien minum obat
napasin sebanyak 8 buah sekali makan.
 Pasien memiliki kebiasaan minum alkohol (anggur), namun pasien
enggan bercerita kebiasaannya itu dilakukan sejak kapan, dan berapa
lama pasien meminum alkohol.
 Pasien adalah seorang penjual ayam.
 Pasien tidak suka makan daging, pasien hanya suka makan jeroan.
 Pasien jarang mengkonsumsi jamu.
3. Pemeriksaan Fisik:
a. Status generalis
- Kesadaran umum : tampak sakit ringan
- Kesadaran : kompos mentis
- Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Frekuensi nadi : 82 kali/menit
- Frekuensi napas : 20 kali/menit
- Suhu : 36,8OC
- SpO2 : 97%
b. status lokalis
- Kulit : warna sawo matang, tidak ada tanda-tanda radang
- Kepala : normosefal, tidak ada deformitas
- Rambut : warna dominan hitam dengan sedikit uban, tidak
mudah rontok
- Mata : konjungtiva pucat +/+, sclera ikterik -/-
- Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening dan
tiroid, JVP 5-2 cm H20
- Jantung :
o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
o Palpasi : Tidak terasa heaving, lifting, tapping dan thrill
o Perkusi :
 Batas jantung kanan terdapat di sela iga 5 linea
sternalis kanan
 Batas jantung kiri terdapat di sela iga 5 linea
midklavikularis kiri
 Pinggang jantung terdapat di sela iga ke 3 linea
parasternal kiri.
o Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, tidak terdengar
murmur ataupun gallop
- Paru-paru :
o Inspeksi : rongga dada simetris saat statis maupun dinamis, tidak
ada deformitas