ANESTESI REGIONAL DIBANDINGKAN ANESTESI UMUM UNTUK OPERASI

TULANG BELAKANG.

SEBUAH KAJIAN KOMPREHENSIF

Abstrak : Penggunaan teknik anestesi regional untuk anestesi intra-operasi masih sangat

kontroversial bagi pasien yang dijadwalkan untuk menjalani intervensi tulang belakang.

operasi tulang belakang masih sebagian besar dilakukan dengan anestesi umum. Ini harus

dijelaskan oleh posisi pasien yang diperlukan selama operasi, tingkat dan durasi dari

beberapa prosedur, preferensi ahli bedah dan / atau anestesi dan tren yang mana menjadi

lebih dan lebih menonjol untuk meninggalkan blok saraf pusat pada umumnya. Kehadiran

bahan asing di lingkungan bidang bedah mungkin menjadi alasan bagi ahli bedah untuk

menolak teknik tersebut. Namun demikian, selama dekade terakhir literatur yang tersedia

telah meningkat secara progresif dalam mendukung anestesi regional untuk intervensi

tersebut. Gambaran ini akan fokus pada kelayakan teknik regional yang berbeda untuk

digunakan intra-operatif. Teknik ini juga mungkin menarik atau bahkan ditujukan untuk

analgesia pasca operasi berkepanjangan dan manfaatnya bahkan setelah injeksi bolus tunggal,

pemberian terus menerus atau intermiten. Meskipun semua teknik yang dijelaskan

menawarkan tingkat keberhasilan yang menguntungkan, penelitian masa depan adalah wajib

untuk menentukan keunggulan mereka atas anestesi umum intra-operasi dan terapi nyeri

konvensional.

Kata Kunci : anestesi; analgesia; regional; tulang belakang; epidural; operasi ; lumbal;

tulang belakang.

Pendahuluan

Teknik yang digunakan paling umum untuk membius pasien yang dijadwalkan untuk operasi

dada atau tulang belakang lumbal masih anestesi umum. Namun beberapa manfaat dari

anestesi regional (RA) melebihi anestesi umum (GA) telah disarankan untuk operasi tulang
belakang (1). Namun demikian, jarang digunakan karena penerimaan yang lebih rendah oleh

pasien, kemampuan untuk memperpanjang durasi operasi dengan mudah dalam kasus

anestesi umum, dan / atau preferensi ahli anestesi untuk anestesi umum karena untuk

mengamankan saluran napas sebelum penempatan pasien dalam posisi tengkurap (2). Dengan

tren saat ini untuk meninggalkan blok saraf pusat, kepentingan dalam anestesi regional untuk

jenis operasi pasti tidak dirangsang. Namun demikian, dari 24 publikasi yang ditemukan

berurusan dengan anestesi regional intra-operatif untuk operasi tulang belakang, hanya 5

studi diterbitkan sebelum tahun 2002, sementara, mengejutkan, hanya 7 yang diterbitkan

dalam jurnal anestesi. Akibatnya, beberapa rincian spesifik sehubungan dengan Teknik

anestesi mungkin kurang. pendekatan tulang belakang, epidural atau bahkan tulang ekor

dapat dikombinasikan dengan anestesi umum, tapi kombinasi tersebut akan banyak dipilih

bila fokusnya adalah analgesia pasca operasi. Ketika meninjau literatur, membuat kesimpulan

langsung dipersulit oleh variabilitas dalam tingkat jenis bedah, desain penelitian (retro atau

prospektif, kohort, kasus kontrol, acak ...), teknik regional yang berbeda digunakan sendiri

atau dalam kombinasi dengan anestesi umum, obat-obatan yang dipilih, kombinasi dari

mereka, usia kelompok pasien, dan parameter hasil yang dipilih. Sebuah tinjauan baru-baru

sebelas studi membandingkan anestesi endotrakeal dengan anestesi regional berbasis spinal-,

mengandung 4 percobaan acak, 3 kasus percobaan kontrol, 2 kelompok prospektif, dan 2

analisis retrospektif menemukan mayoritas studi melaporkan detak jantung berkurang dan

rerata tekanan arteri dalam kohort RA, dan insiden lebih rendah dari rasa sakit pasca operasi

dan / atau persyaratan untuk analgesik (3). Kami di sini bermaksud untuk memberikan kajian

lengkap, komprehensif termasuk semua studi yang membandingkan RA dengan GA, teknik

RA yang berbeda, anestesi lokal atau efek dari posisi yang berbeda pada parameter hasil

setelah operasi tulang belakang. Hanya studi yang dimasukkan di mana fokus utama adalah
pada kondisi intraoperatif dan di mana suntikan diberikan atau kateter digunakan pada

induksi anestesi, bukan ketika selama operasi, pra-penutupan atau pasca operasi.

Keuntungan Tertentu Dari Anestesi Umum

Keuntungan sehubungan dengan kondisi intra-operatif dan awal pasca operasi mungkin

berbeda untuk tulang belakang (1, 2, 4-11) atau anestesi epidural (12-18). Prosedural dan /

atau waktu anestesi mungkin lebih pendek dalam kasus anestesi umum, karena sebagian

besar karena interval yang lebih pendek antara induksi anestesi dan sayatan (tergantung pada

teknik RA yang dipilih) tetapi juga sampai penutupan luka (7- 11). Selama prosedur

pembedahan itu sendiri, kehilangan darah yang sedikit juga dapat mempersingkat waktu

bedah, meskipun, karena terbatasnya kehilangan darah darah pada umumnya, signifikansi

statistik tidak selalu dapat diperoleh (11). Bidang operasi dapat dijelaskan oleh pernapasan

spontan pasien, yang menyebabkan tekanan intra-toraks lebih rendah dengan sedikit distensi

pembuluh darah epidural, atau induksi hipotensi dan vasodilatasi karena blok simpatis.

Meskipun kejadian dari beberapa derajat hipotensi, ditemukan bahwa stabilitas hemodinamik

mungkin lebih baik dipertahankan dengan denyut jantung sedikit dan tekanan darah lebih

rendah dibandingkan pada pasien di bawah GA, mungkin karena penghambatan pelepasan

hormon stres, glukosa, dan interleukin intra-operatif ( 1, 4-7, 11, 17). Terjadinya hipotensi

tergantung pada posisi pasien selama operasi. Dengan posisi lutut-dada, hipotensi, apakah

disengaja atau tidak, akan lebih terasa karena darah akan dikumpulkan di ekstremitas bawah .

pasien dapat dioperasikan dalam posisi lateral atau duduk, ini juga dapat mengurangi adanya

darah di bidang operasi, karena drainase ortostatik darah (15). Namun, di sisi lain, tekanan

ortostatik pada pembuluh darah dan CSF seperti dalam posisi duduk, mungkin juga

meningkatkan risiko perdarahan dan terjadinya robekan dural daripada posisi telungkup (15).

Namun demikian, anestesi spinal untuk operasi tulang punggung, kejadian sakit kepala post

tusukan dural tampaknya sangat rendah. Ini diduga bahwa perdarahan bedah di daerah situs
tusukan dural dapat berfungsi sebagai gumpalan darah. Beberapa penelitian bahkan

menemukan bahwa anestesi spinal mengakibatkan sedikit sakit kepala dibandingkan dengan

anestesi umum (7, 8) Penurunan komplikasi thrombo-emboli juga telah dilaporkan pada

pasien yang menerima anestesi spinal untuk operasi punggung, kemungkinan besar terkait

dengan mobilitas dan / atau modulasi yang lebih cepat dari kondisi hiperkoagulasi yang

terjadi dan tetap ada setelah operasi besar (5). anestesi neuroaksial dengan anestesi lokal (LA)

dikenal untuk meningkatkan aktivitas fibrinolitik, mengurangi aktivitas antitrombin III ke

tingkat normal, dan menipiskan peningkatan aktivitas platelet pasca operasi. Pasien yang

dioperasikan di bawah anestesi regional mungkin mengalami mual dan muntah. Hal ini

mungkin berkaitan dengan faktor anestesi intra-operatif. RA dapat dilengkapi dengan sedasi

intravena propofol, seperti yang dilakukan dalam beberapa studi, sementara memiliki sifat

antiemetik sendiri. Selain itu, RA dikaitkan dengan peningkatan pengosongan lambung, yang

menyebabkan penurunan mual dan muntah (4, 5, 7-9, 12, 14, 17). Manfaat lain dari anestesi

regional adalah kemampuan pasien untuk memposisikan diri. Menjadi terjaga atau, paling

sedikit, terbius, ini dapat mencegah komplikasi yang berhubungan dengan kesalahan posisi

dari kepala, mata, dan ekstremitas atas, yang mengakibatkan kebutaan, patologi pleksus

brakialis, atau luka akibat tekanan. Meskipun retensi urin umumnya dianggap menjadi

masalah setelah semua blok saraf pusat, sebagian besar disebabkan oleh anestesi lokal dan /

atau efek opioid, lainnya menemukan kejadian ini setelah operasi tulang belakang untuk

menjadi serupa antara pasien yang dioperasikan di bawah GA atau anestesi spinal (tanpa

opioid intratekal ) atau menurut beberapa penelitian bahkan lebih sering dengan GA (4, 6-8).

Pada tahap pasca operasi, teknik anestesi neuroaksial bahkan terdiri dari satu pemberian

bolus tunggal dapat menyebabkan kebutuhan opioid intra-operatif yang lebih rendah jika

dikombinasikan dengan anestesi umum, skor nyeri pasca operasi lebih rendah, dan / atau

kebutuhan analgesik, dengan manfaat tambahan sehubungan dengan kejadian mual , muntah,
atau kebutuhan untuk obat anti-muntah pada periode pasca operasi (1, 4, 9, 11-14, 17, 18).

Ketika kateter ada untuk melengkapi anestesi intraoperatif, ini baik dapat digunakan pasca

operasi, atau, jika tidak dimaksudkan untuk digunakan setelah operasi, dapat ditarik setelah

injeksi terakhir untuk memperpanjang durasi atau interval analgesia sampai permintaan

pertama untuk analgesia. Inisiasi teknik regional sebelum insisi bedah mungkin menyarankan

efek analgesik pre-emptive juga. Tidak jarang istilah 'pre-emptive' telah digunakan untuk

analgesia pasca operasi, meskipun substansi neuroaksial diberikan setelah sayatan pada kasus

teknik gabungan umum neuroaksial, atau lokal, segera setelah paparan pada akar saraf.

Bahkan efek yang lebih baik dibandingkan plasebo bila pemberian zat sebelum insisi tidak

membuktikan efek 'preemptive'. Meskipun tidak sering dilaporkan, blok neuroaksial dapat

mengakibatkan percepatan asupan makanan, ambulasi, lama tinggal di rumah sakit atau

PACU lebih pendek dan biaya yang lebih rendah (6,7, 11, 17). Pasien dan kepuasan bedah

juga mungkin lebih tinggi ketika operasi dilakukan di bawah RA, meskipun hanya dilaporkan

setelah anestesi spinal (1, 6).

Kemungkinan Kekhawatiran Dengan Teknik Regional

Tidak semua laporan mendukung anestesi spinal atau epidural. keuntungan yang disebutkan

di atas tidak didukung oleh semua penulis. Bila menggunakan anestesi epidural, yang lebih

memakan waktu tapi tahan lama daripada dosis tunggal spinal, tidak ada perbedaan yang

dapat ditemukan pada waktu prosedur atau waktu mobilisasi dari tempat tidur bila

dibandingkan dengan anestesi umum (14). Beberapa penelitian menemukan waktu di ruang

operasi atau waktu bedah yang lebih lama, tetapi jumlah anestesi atau waktu prosedural yang

sama jika dibandingkan dengan anestesi umum (12, 16). Tergantung pada kriteria, mungkin

tidak ada perbedaan antara GA dan RA dalam hal lama tinggal di rumah sakit, sementara

waktu tinggal di PACU bahkan mungkin lebih lama setelah anestesi regional, terutama ketika

LA dengan aksi durasi panjang telah digunakan dan diperbolehkan pualng setelah pemulihan
blok sensorik dan motorik, atau parameter hemodinamik kembali pulih. (4, 9, 12, 14, 16).

Sadrolsadat et al (2) menguji bahwa SA akan memiliki keunggulan lebih dari GA. Mereka

menemukan bahwa GA menyebabkan seidkit perdarahan intra-operatif, tetapi juga kondisi

memuaskan yang tinggi untuk ahli bedah dan pasien. Selain itu, jumlah anestesi intravena

dengan propofol dalam operasi tersebut dapat mengurangi insiden mual dan muntah. Namun,

hipertensi lebih sering terjadi selama periode pemulihan, yang menegaskan temuan penelitian

lain (4, 11, 12, 18). Ketika pasien dioperasikan untuk stenosis tulang belakang atau herniasi

diskus dengan penyempitan dari ruang yang tersedia dalam kanal tulang belakang, ada risiko

sindrom cauda equina dengan ruang tambahan yang menempati volume, baik itu darah,

pembentukan abses, atau cairan yang disuntikkan seperti lokal anestesi ketika dipilih epidural

dosis bolus atau infus per jam terlalu besar. Beberapa kasus non-bedah saraf telah

melaporkan di mana blok neuroaksial dianggap bertanggung jawab atas terjadinya gejala akut

(19-22). Untuk beberapa alasan, kombinasi anestesi spinal-epidural lebih sering digunakan

dibandingkan dari anestesi epidural atau spinal saja. Sehubungan dengan herniasi diskus,

perpindahan posterior, meskipun sangat jarang terjadi namun demikian sudah dilaporkan di

lebih dari 20 kasus, dapat meningkatkan risiko cauda equine, yang memerlukan operasi

darurat (23-28). Kehamilan juga dapat mempengaruhi pasien untuk mengembangkan gejala-

gejala ini dalam kasus herniasi diskus, yang telah dijelaskan di lebih dari 10 kasus dan selama

semua trimester kehamilan, bahkan setelah operasi caesar (29-34). Gejala cauda equina telah

dijelaskan pada pasien yang dijadwalkan untuk jenis lain dari operasi, di mana keberadaan

stenosis tulang belakang itu tidak diketahui. Hal ini jauh dari jelas apakah, ketika

dioperasikan untuk masalah tulang belakang, dan mengesampingkan operasi Laminektomi

pada herniasi diskus, pasien kurang beresiko setelah dari sebelumnya operasi mereka.

anestesi spinal, di sisi lain, mungkin menjadi alternatif yang lebih baik, meskipun, bila

dilakukan di bawah lesi, penyebaran optimal dapat dilenyapkan dengan kemungkinan

kegagalan blok atau toksisitas saraf akibat akumulasi. Kerjasama dari ahli bedah sangat

diinginkan tapi, cukup sering, mereka mungkin enggan untuk memungkinkan adanya bahan

asing dekat dengan bidang bedah, takut infeksi. Selain itu, mereka ingin mengevaluasi fungsi

neurologis pasca-operasi. anestesi lokal dengan aksi durasi panjang atau dilanjutkan

penggunaan kateter untuk pengobatan nyeri pasca operasi dapat mencegah mereka untuk

mengamati komplikasi seperti pembentukan hematoma tulang belakang (35, 36). Sebagai

konsekuensi, pasca operasi analgesia, bila menggunakan anestesi lokal, biasanya dimulai

setelah diperoleh kepastian tentang normalnya fungsi neurologis. Pasien yang dioperasi untuk

operasi tulang belakang sering harus tinggal di tempat tidur dalam posisi terlentang selama

minimal 24 jam atau lebih. Yang paling memalukan bagi pasien ini mungkin kesulitan untuk

BAB dalam posisi terlentang. teknik neuraksial dapat mempengaruhi refleks detrusor atau

dorongan untuk BAB, anestesi lokal, opioid, atau keduanya mungkin bertanggung jawab.

Dampak zat adjuvant lainnya terhadap berkemih kurang jelas. Ini mungkin membutuhkan

penempatan kateter kandung kemih sementara, yang dengan sendirinya dapat menyebabkan

infeksi saluran kemih sambil menurunkan penerimaan yang luas dari RA oleh pasien,

perawat, ahli bedah, dan anestesi. Namun demikian, tergantung pada jenis operasi,

penempatan kateter kemih sebelum insisi bedah mungkin menjadi praktek rutin di beberapa

rumah sakit. Meskipun keuntungan manfaat teoritis pada periode pasca operasi, baik terkait

dengan anestesi bolus atau penggunaan kateter, analgesia neuraksial juga telah dibantah

sebagai teknik analgesia yang optimal karena peningkatan biaya, tingkat kegagalan yang

tinggi karena kehilangan kateter di atas 37% , efek samping lebih banyak (pruritus, retensi

urin, sedasi, depresi pernafasan, gangguan motorik ...), atau kepuasan analgesia terlalu

sebentar (kadang-kadang hanya saat istirahat tetapi tidak selama mobilisasi), sementara yang

lain menemukan bahwa manfaat terjadi lebih lambat selama periode pasca operasi (37-45).

Meskipun analgesia pasca operasi berkepanjangan bukan fokus dari tinjauan ini, ada
kecenderungan yang menunjukkan bahwa, pada pasien yang menjalani fusi tulang belakang,

analgesia epidural atau intratekal kurang baik selama periode pasca operasi dibandingkan

dengan teknik RA yang sama digunakan untuk Disektomi, laminectomy , atau koreksi

scoliosis. Hal ini dapat dijelaskan oleh kehadiran nyeri kronis yang sudah ada, sementara

pasien mungkin telah menjalani operasi hernia sebelumnya atau Laminektomi. Akhirnya,

mungkin ada beberapa kekhawatiran untuk menggunakan blok saraf pusat pada pasien

dengan patologi tulang, tidak hanya karena kebutuhan untuk beberapa upaya atau risiko

kegagalan yang terkait dengan perubahan anatomi, baik sudah ada atau disebabkan oleh

intervensi sebelumnya. Tetzlaff et al. menunjukkan bahwa pasien dengan masalah tulang

belakang dapat mengalami lebih dari dua kali frekuensi parestesia ketika menerima suntikan

atau kateter intratekal (46).

Pasien Yang Cocok Dan Jenis Bedah

operasi tulang belakang dapat berkisar dari minimal invasif (mikro) discectomy untuk fusi

skoliosis yang luas. Kedua pendekatan anterior atau posterior adalah mungkin. Sebagai

konsekuensinya, jenis anestesi juga akan tergantung pada ini. Intervensi lumbal mungkin

lebih cocok untuk teknik regional, mengingat tusukan dural harus dilakukan lebih rendah dari

sela L2-L3. Selain teknik anestesi regional atau umum murni, kombinasi keduanya kadang-

kadang lebih disukai, terutama dalam prosedur durasi panjang (17, 18). Meskipun

keuntungan dari RA lebih dari GA, ada, selain kontraindikasi absolut yang diketahui,

beberapa kontraindikasi untuk RA yang khusus untuk pasien yang menjalani operasi tulang

belakang. Ini termasuk stenosis tulang belakang berat atau multilevel, dekat komplit-total

blok myelographic, atau demonstrasi myelographic dari arachnoiditis (1). operasi tulang

Sebelumnya dapat mengganggu keberhasilan blok, mungkin lebih sering dengan epidural

dibandingkan anestesi spinal karena tidak mampunya penyebaran local agen anestesi. Hal ini

juga dapat mempertanyakan apakah pasien telah menerima kortikosteroid epidural baru-baru
ini, atau gumpalan darah adalah kandidat terbaik untuk anestesi epidural. Namun, meskipun

ada kekhawatiran tentang tingkat kegagalan teknik epidural, Lavelle et al. menunjukkan

bahwa kualitas analgesia epidural pada pasien dengan kerusakan ruang epidural adalah tidak

berbeda dengan kelompok kontrol (47). Bauchat et al. Menemukan bahwa persalinan dengan

epidural analgesia itu tidak kalah pada pasien yang memiliki mengalami discectomy

sebelumnya (48). GA akan menjadi pilihan yang lebih baik untuk prosedur berlangsung lebih

lama dari 2 jam atau prosedur dengan kemungkinan kehilangan darah yang berlebihan,

seperti beberapa level laminectomies, fusi pemanjangan tulang belakang, dan prosedur

gangguan tulang belakang menggunakan batang atau sekrup pedikel. Tingkat sensorik atas

harus T10 atau lebih tinggi, untuk memberikan anestesi bedah yang memadai, tetapi tingkat

tinggi blok motorik ditoleransi buruk dalam posisi tengkurap, karena kurangnya kekuatan

otot perut dan ketidakmampuan untuk bernapas dalam-dalam untuk melawan kemungkinan

peningkatan tekanan perut, karena otot interkostal mungkin menjadi lumpuh. Tingkat operasi

yang lebih tinggi daripada T10 tidak dianjurkan untuk dilakukan di bawah anestesi

neuroaksial, karenan mempengaruhi jantung dan pernapasan. Sebagai akibatnya, anestesi

neuroaksial murni akan kebanyakan dibatasi untuk lumbar (mikro) discectomy, laminectomy,

atau fusi multi-level tertentu. pasien obesitas dengan perut menonjol juga lebih mungkin

untuk menjadi kandidat untuk GA, karena kemampuan mereka untuk bernapas dalam posisi

tengkurap dapat ternganggu. Untuk menghindari regurgitasi lambung, intubasi sulit, atau

transfer obat melalui plasenta, pasien hamil mungkin menjadi kandidat yang sangat baik

untuk teknik neuraksial, tapi posisi lain daripada posisi tengkurap harus dipertimbangkan.

Teknik Anestesi Regional Intraoperatif

Tabel 1 sampai 3 merangkum semua studi yang dilakukan selama 20 tahun terakhir, secara

kronologis dan sesuai untuk dipelajari. anestesi spinal (Tabel 1), sebagai teknik anestesi

tunggal intraoperatif, telah berhasil digunakan untuk operasi lumbal, laminectomies tingkat
satu dan dua, dan fusi lumbar tulang belakang (1, 4-11). anestesi epidural (Tabel 2), juga

telah digunakan tetapi pada tingkat lebih rendah, terbukti dengan angka yang lebih rendah

dari pasien termasuk per studi (12-18) dari SA. Memang, anestesi epidural lebih memakan

waktu, dapat menyebabkan penyebaran yang kurang optimal dari agen anestesi lokal,

sementara banyak ahli bedah takut adanya bahan asing seperti kateter di bidang operasi,

bahkan pada beberapa jarak, dan akhirnya ditutupi oleh antibiotik. Ketika anestesi epidural

dilakukan, biasanya merupakan bagian dari gabungan teknik neuraxial-umum. Penggunaan

gabungan anestesi spinalepidural (Tabel 3) dilaporkan hanya dalam satu studi, tetapi telah

ditemukan lebih baik dari SA dengan perspektif tambahan untuk periode pasca operasi (49).

teknik Epidural dan spinal, dikombinasikan dengan anestesi umum, telah ditinjau oleh Tobias

et al., Tetapi mereka berfokus pada penggunaannya dalam bedah anak saja, dengan perhatian

khusus untuk dampak analgesia pasca operasi (50). Studi membandingkan teknik regional,

posisi, atau agen anestesi lokal yang berbeda dirangkum dalam Tabel 3. Prosedur bedah dapat

dilakukan dengan posisi lateral, duduk atau tengkurap yang berbeda, semua untuk anestesi

regional telah dilaporkan. Posisi duduk telah ditemukan menjadi sangat nyaman, juga

menawarkan lapangan operasi yang bersih untuk ahli bedah (15). Namun, mungkin lebih

tergantung pada gerakan pasien, sementara hipotensi juga akan lebih terasa dengan blok

simpatis yang luas. Oleh karena itu, anestesi epidural mungkin lebih cocok dari satu blok

spinal. Terlepas apakah posisi tengkurap atau duduk yang digunakan untuk melakukan blok

saraf pusat, pasien harus, pada awalnya, melanjutkan posisi telentang segera setelah injeksi

agen anestesi lokal, untuk mengaktifkan blok menetap. Pasien kemudian ditempatkan dalam

posisi duduk, atau berguling ke posisi tengkurap, dan diizinkan untuk memposisikan diri /

batang tubuh dan kepalanya. Yilmaz et al. (51) membandingkan posisi lutut-dada pada pasien

yang menerima anestesi spinal. Mereka menemukan posisi terakhir untuk menjadi lebih

membatasi paru daripada posisi tengkurap biasa, dan, karena itu, tidak direkomendasikan
untuk pasien dengan gangguan paru yang sudah ada. Laakso et al. membandingkan kelompok

yang menerima suntikan tulang belakang dalam posisi dekubitus lateral horisontal, diikuti

oleh posisi terlentang selama 20 menit dan posisi berikutnya di posisi bedah lutut-dada,

dengan kelompok yang diberikan suntikan tulang belakang dalam posisi lutut-dada dengan

pemeliharaan posisi seluruh prosedur (52). Para penulis menemukan bahwa tidak ada

perbedaan dalam tingkat blok yang diperoleh, tetapi bahwa teknik terakhir menyebabkan

gangguan hemodinamik lebih, membutuhkan efedrin meskipun agak lambat setelah blok

dilakukan dalam posisi horizontal lateral (52). Untuk posisi tengkurap, kecuali frame khusus

digunakan, posisi alternatif mungkin wajib pada pasien hamil. Sebuah tinjauan dari 10 kasus

menunjukkan bahwa 6 pasien dengan penyakit tulang belakang yang dioperasikan sebelum

33 minggu kehamilan dengan pemantauan janin (53). Jika tidak, operasi tulang belakang

kadang-kadang tertunda untuk dilakukan pada waktu yang sama dengan C-section atau

selama hari-hari berikutnya. Di antara semua LA yang tersedia, bupivakain masih yang

paling umum digunakan dengan dosis intratekal sebanyak 15 mg. Sehubungan dengan

pilihan antara solusi polos atau hiperbarik, penyebaran zat polos kurang terpengaruh oleh

posisi pasien daripada ketika menggunakan LA hiperbarik. Akibatnya, solusi polos dapat

menghasilkan tingkat yang tidak bisa diandalkan atau tidak terduga dan kualitas anestesi,

seperti yang ditemukan oleh Jellish et al. (4). Sebaliknya, Tetzlaff et al. menemukan bahwa

bupivakain polos lebih unggul dari substansi hiperbarik dan tetracaine, memproduksi blok

sensorik lebih padat dan memungkinkan kontrol yang lebih baik dari blokade sensorik dan

motorik, sementara memiliki insiden terendah dari blok yang tidak lengkap (5, 54). Menurut

para penulis ini, bupivakain hiperbarik memiliki onset lebih cepat untuk blok motorik dan

sensorik lengkap, tetapi pasien ini memiliki blok yang lebih tinggi dari sensorik, derajat yang

lebih besar dari hipotensi, dengan intervensi lebih yang diperlukan untuk mengobati

perubahan detak jantung dan tekanan darah, dan diperlukan lebih sering infiltrasi luka LA
(54). Baru-baru ini, Sahin et al. menemukan bahwa levobupivacaine intratekal

mengakibatkan pemulihan blok lebih cepat, dibandingkan dengan bupivacaine, yang dapat

memungkinkan ahli bedah untuk lebih cepat mengevaluasi Status neurologis pasca operasi

(55).

Operasi Tulang Belakang Secara Ambulatory

Lama Tinggal di rumah sakit telah menurun di seluruh untuk sebagian besar jenis operasi,

termasuk operasi tulang belakang. kasus operasi untuk operasi punggung ada sejak beberapa

dekade. Namun, hanya operasi kecil seperti microdiscectomy mungkin cocok untuk

intervensi rawat jalan, sementara Laminektomi hanya pada tingkat lebih rendah. Perubahan

praktek ini tidak akan mempengaruhi pilihan dalam mendukung anestesi regional, tetapi

mungkin memiliki dampak yang lebih pada pengobatan neuroaksial analgesia pasca operasi,

dimana obat sistemik dan luka atau infiltrasi ujung syaraf atau kateter dapat menjadi alternatif

untuk infus neuraksial. analgesia pasca operasi yang Baik tetap menjadi prioritas dalam

operasi tulang belakang, sebagaimana dibuktikan baru-baru ini di 2 penelitian yang

menunjukkan bahwa pemberian agak tinggi dan pemberian kembali terkait dengan analgesia

yang tidak cukup dan / atau terlambatnya penjadwalan operasi dalam program rawat jalan.

Abou-Zeid et al. Mampu mengirimkan 72% dari pasien rumah, sementara yang lain 28%

tinggal semalam karena sakit punggung atau hipotensi (56). Lang et al. (57) melaporkan

tingkat pemberian setinggi 50,3% dengan rasa sakit yang tidak terkendali (18,9%),

keterlambatan waktu operasi (14,1%), komorbiditas (13%), dan komplikasi intra-operatif

(11,9%) sebagai penyebab utama.

Kesimpulan

teknik neuraksial untuk operasi tulang belakang masih menerima banyak perhatian dalam

praktek sehari-hari dan laporan literatur. Ini mungkin menawarkan beberapa keuntungan

tetapi beberapa kekhawatiran harus diambil dalam pertimbangan. Namun demikian, ada lebih
keuntungan dibuktikan yang mendukung anestesi regional, sedangkan beberapa kekhawatiran

sebagian besar berupa teoritis. perencanaan yang optimal dengan pasien dan ahli bedah

adalah sangat penting. Tidak semua pasien dan intervensi cocok untuk teknik anestesi

regional murni. Manfaat tambahan mungkin diharapkan dalam tahap pasca operasi. Ini masih

harus ditentukan apakah operasi rawat jalan dan anestesi umum dikombinasikan dengan

teknik yang lebih baru termasuk analgesia sistemik yang lebih baik dan zat adjuvant, luka

atau infiltrasi akar saraf, atau teknik non-obat (TENS, akupunktur) menawarkan hasil yang

sebanding. Perhatian tambahan harus dibayar untuk hasil jangka panjang dalam hal

pengembangan nyeri kronis dan rehabilitasi fungsional.