KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Alloh SWT, buku Panduan Profesi Ners,
Stase Keperawatan Anak, Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu-Ilmu
Kesehatan, Universitas Jenderal Soedirman telah dapat diselesaikan. Buku panduan ini,
disusun sebagai panduan bagi mahasiswa ners Jurusan Keperawatan FKIK UNSOED,
Pembimbing dan pihak terkait dalam melaksanakan kegiatan pembelajaran tahap profesi ners.

Buku panduan Stase Keperawatan Anak, disusun dengan dasar Kurikulum Program
Profesi Ners 2010 dari AIPNI. Adapun tujuan pembelajaran di Program Profesi Ners Stase
Keperawatan Anak adalah; 1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam menjalin hubungan
interpersonal, 2) Melaksanakan asuhan keperawatan anak sesuai dengan tahap usia di tatanan
klinik dengan menerapkan aspek legal dan etik dalam praktik keperawatan, 3) Melaksanakan
asuhan keperawatan di tatanan komunitas, 4) Mengaplikasikan fungsi kepemimpinan dan
manajemen keperawatan.

Sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dalam bidang kesehatan
yang pesat, khususnya keperawatan serta tuntutan kebutuhan masyarakat dan pembangunan
kesehatan, maka Program Profesi Ners Jurusan Keperawatan Fakultas Kedokteran dan Ilmu-
Ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman menggunakan kurikulum baru yang berbasis
kompetensi sesuai harapan stakeholders.

Semoga buku panduan ini bermanfaat bagi mahasiswa ners, pembimbing, institusi
pendidikan dan pihak lain yang membutuhkan.

Penyusun

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Praktik stase keperawatan anak, merupakan salah satu stase yang harus dilewati
oleh mahasiswa profesi ners Jurusan Keperawatan FKIK Unsoed. Praktik profesi
keperawatan anak ini merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan professional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan keluarganya,
membuat keputusan legal dan etik, serta menggunakan hasil penelitian terkini yang
berkaitan dengan keperawatan pada anak.
Praktik stase keperawatan anak, diharapkan mampu menghantarkan mahasiswa
profesi mendapatkan pengalaman nyata dalam mengasuh klien anak. Filosofi
keperawatan anak yang terdiri dari; 1) family centered care, 2) atraumatic care, 3)
manajemen kasus, dapat mahasiswa fahami dan dalami selama mengikuti stase
keperawatan anak. Family centered care dilakukan dengan melibatkan keluarga dalam
melakukan asuhan, atraumatik care dilakukan dengan mengaplikasikan terapi bermaian
dan meminimalkan trauma fisik dan psikis pada anak. Sedangkan manajemen kasus
dilakukan melalui pengelolaan kasus dalam asuhan keperawatan anak, termasuk asuhan
keperawatan untuk neonatus.
Harapannya, dengan mengikuti stase keperawatan anak ini, mahasiswa mampu
melakukan asuhan keperawatan anak dna neonatus secara komprehensif. Komprehensif
dalam arti memandang manusia sebagai makkhluk bio, psiko, sosial, spiritual secara
holistik dan komprehensif.

B. Tujuan
Tujuan penyusunan buku pedoman ini adalah untuk memberikan panduan kepada
pembimbing, mahasiswa dan tempat praktik selama mahasiswa praktik stase keperawatan
anak.

3
 BAB II
DESKRIPSI STASE

A. Deskripsi Umum
1. Nama Stase : Keperawatan Anak (angkatan 13, gelombang 1)
2. Kode Stase : Ners P4
3. SKS : 3 SKS (Praktik Lapangan)
4. Penjabaran SKS : 3 sks x 4 jam x 16 minggu = 192 jam praktik lapangan
192 jam/ 48 jam (praktik dalam 1 minggu)= 4 minggu.
5. Ruang lingkup : Stase Keperawatan anak merupakan praktik keperawatan
secara holistik dalam pemenuhan kebutuhan dasar manusia pada anak sejak usia bayi
sampai remaja (0-18 tahun).
6. Jadwal Pelaksanaan : Gel. 1. 21 April s.d 17 Mei 2014
7. Deskripsi Singkat Stase :
Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan mahasiswa
dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap
dalam melakukan asuhan keperawatan professional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan
keluarganya, membuat keputusan legal dan etik, serta menggunakan hasil penelitian
terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada anak.

Praktik profesi keperawatan anak mencakup berbagai tingkat usia (neonatus, bayi,
toddler, pra sekolah, sekolah, dan remaja) dalam konteks keluarga (family centered
care) yang bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak
sehat, anak sakit akut, anak sakit kronis, anak sakit yang mengancam kehidupan, anak
dengan masalah pediatrik sosial dan manajemen terpadu balita sakit, dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan ditatanan klinik dan komunitas.

B. Bagian Yang Terlibat

1. Keperawatan Anak

C. Pembimbing dari Akademik

1. Haryatiningsih Purwandari, M.Kep. Ns. Sp. Kep. An.
2. Dian Ramawati, M.Kep. Ns.
3. Hikmi Muharromah Pratiwi, S.Kep. Ns.

4
 4. Meivita Dewi Purnamasari, S.Kep. Ns.
5. Candra Andodo, S.Kep. Ns.

Pembimbing Lahan Praktik:

RSMS :
1. Siti Suwaibah, S.Kep. Ns.
2. Edi , S.Kep. Ns.

RSUD Banyumas:
1. Darwanti, S.Kep. Ns.
2. Acik Yuli Purwanti, S.Kep. Ns.

RSUD Goeteng Taroenadibrata:

1. Ummu Habibah, S.Kep. Ns.

D. Tempat Praktik
Tempat praktik yang akan di gunakan adalah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo,
RSUD Banyumas, RSUD Purbalingga, Puskesmas Baturraden 2, Puskesmas Sokaraja 2,
SLB Yakult di Kabupaten Banyumas.

E. Peta Capaian Pembelajaran

Berikut ini adalah peta capaian pembelajaran praktik profesi ners Unsoed, untuk
stase keperawatan anak.

5
 Profil Ners Unsoed

Care Manajer Community

Provider asuhan klien Leader

K Melaksanakan Melaksanakan Mengaplikasi

O Berkomunikasi
asuhan asuhan kan
M secara efektif
keperawatan keperawatan kepemimpinan
P dalam menjalin
E profesional di professional di dan
hubungan
T tatanan klinik tatanan manajemen
interpersonal
E dengen komunitas. keperawatan
N menerapkan
S
aspek legal dan
i
etik.

U
N 1. (lihat di capaian 2. (lihat di 3. (lihat di capaian 4. (lihat di
I pembelajaran) capaian pembelajaran) capaian
T
pembelajaran) pembelajaran)
K
O
M
P
E
T Stase Keperawatan Anak
E
N
S
I

6
 BAB III
CAPAIAN PEMBELAJARAN

Setelah menyelesaikan stase keperawatan anak, mahasiswa diharapkan mampu :

No. Capaian pembelajaran
1. Berkomunikasi secara efektif dalam
menjalin hubungan interpersonal.
Unit Capaian Pembelajaran
a. Melakukan komunikasi yang efektif
dalam pemberian asuhan keperawatan
anak dengan berbagai tingkat usia dalam
konteks keluarga.
b. Menggunakan keterampilan
interpersonal yang efektif dalam kerja
tim.
c. Menggunakan teknologi dan informasi
kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab.

2. Melaksanakan asuhan keperawatan a. Menggunakan proses keperawatan

professional di tatanan klinik dengan
menerapkan aspek legal dan etik.
(mengkaji, menganalisa data,
merumuskan diagnosa keperawatan,
menentukan tujuan perawatan, membuat
perencanaan, melakukan tindakan dan
evaluasi) dalam menyelesaikan masalah
klien anak pada berbagai tingkat usia
dalam konteks keluarga di tatanan klinik.
1) Bayi dan anak dengan gangguan
termoregulasi (misalnya pada
BBLR, Kejang Demam, Thypoid,
Morbili) atau
2) Bayi dan anak dengan gangguan
oksigenasi (misal: RDS, Pneumonia,
Asma, Anemia, Thalasemia) atau
3) Bayi dan anak dengan gangguan
eliminasi akibat kelainan kongenital
( misal: Hirschprung, Atresia Ani,
Hypospadia atau
4) Bayi dan anak dengan gangguan
pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit (misal Diare, DHF,
Nefrotik Sindrom) atau
5) Bayi dan anak dengan gangguan
nutrisi (misal KEP/ malnutrisi,
Juvenile DM, Obesitas) atau
6) Bayi dan anak dengan gangguan
pertumbuhan dan perkembangan
atau
7) Bayi dan anak dengan gangguan
keamanan fisik (misal Leukemia,
Idiopatik Trombositopeni Purpura,
Trombositopenia, Meningitis/
Enchepalitis, Hyperbilirubinemia,
 Kejang)
b. Menggunakan langkah-langkah
pengembalian keputusan etis dan legal
pada klien anak dalam konteks keluarga.
c. Mengkolaborasikan berbagai aspek
dalam pemenuhan kesehatan klien anak
dalam konteks keluarga.
d. Mendemostrasikan keterampilan teknis
keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif. dan
inovatif agar pelayanan yang diberikan
efisien, efektif, aman (atraumatik care)
pada klien anak.
e. Mengembangkan pola fikir kritis, logis
dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien anak dalam
konteks keluarga.
f. Menjalankan fungsi advokasi untuk
mempertahankan hak klien dan keluarga
agar dapat mengambil keputusan untuk
dirinya.
g. Mempertahankan lingkungan yang aman
secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan
manajemen resiko pada klien anak dalam
konteks keluarga.
h. Memberikan dukungan kepada tim
asuhan dengan mempertimbangan
akontabilitas asuhan keperawatan yang
diberikan.
i. Mewujudkan lingkungan bekerja yang
kondusif.
j. Mengembangkan potensi diri untuk
meningkatkan kemampuan professional.
k. Berkontribusi dalam mengembangkan
profesi keperawatan.
l. Menggunakan hasil penelitian untuk
diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan.

3. Melaksanakan asuhan keperawatan 1 Membuat klasifikasi dan tindakan dari

kasus yang diperoleh di Puskesmas,
professional di tatanan komunitas.
dengan pendekatan Manajemen Terpadu
Balita Sakit (MTBS).
2 Memberikan asuhan keperawatan pada
anak dengan pendekatan Manajemen
Terpadu Balita Sehat di masyarakat.

4. Mengaplikasikan kepemimpinan dan 1. Mampu bekerjasama dalam tim.

manajemen keperawatan.

8
 BAB IV
STRATEGI PEMBELAJARAN

A. Rancangan Pembelajaran
Tabel 4.1. Rancangan Pembelajaran
Komponen
Mg Capaian pembelajaran Pokok Bahasan Metode Media Metode evaluasi Pembimbing
penilaian
1. Melakukan Komunikasi efektif Wawancara Panduan Penilaian saat komunikasi Pembimbing
komunikasi yang di area keperawatan pada anak dan wawancara pengkajian pada efektif dalam klinik
efektif dalam anak orantua askep pada anak klien anak dan pengkajian
membina keluarga dalam keperawatan
hubungan ujian Mini-CEX (kode 2)
interpersonal.

2. Menggunakan Teknologi informasi Diskusi kecil Paper analisis Penilaian seminar komunikasi Pembimbing
teknologi kesehatan hasil ipteks jurnal dan LCD. jurnal efektif akademik dan
informasi terkini (kode 2) klinik
kesehatan secara
1-IV bertanggungjawab. penguasaan
ipteks
(kode 4)

analisis kritis
(kode 5)

kepemimpinan
(kode 8)

kerjasama
(kode 9)
3. Menggunakan Proses keperawatan Pre and post laporan 1. Penilaian Pembimbing
proses anak dan proses conferent. pendahulu an laporan Etik, moral, klinik
keperawatan untuk keperawatan pada kasus pendahuluan legal,
mengkaji masalah bayi kasus di professional
klien anak dalam perinatologi dan (1)
kontek keluarga di ruang anak ( 2
tatanan klinik. laporan Komunikasi
pendahuluan) efektif (2) Pembimbing
2. penilaian lp di akademik
slb untuk lp slb
Penguasaan
iptek
(kode 4)

Kritis dan
analisis
(kode 5)

sda sda sda 2. penilaian Etik. Moral Pembimbing

kinerja klinik dan legal klinik
professional
(kode 1)

Komunikasi
efektif (kode
2)

Ketrampilan
klinis (kode 3)

Analisis/kritis
(kode 5)

10
sda Laporan Dokumentasi 3. Dokumentasi Legal Pembimbing
kasus dan asuhan askep anak dan professional klinik
operan dinas keperawatan bayi ( 2 askep) (kode 1)

Komunikasi
(kode 2)

Ketrampilan
klinis (kode 3)

Pengelolaan
asuhan (kode
6)

Bekerjasama dalam Diskusi kecil Dokumentasi 4. Penilaian komunikasi Pembimbing

tim terkait kasus asuhan seminar kasus efektif akademik dan
kelolaan keperawatan kelolaan (kode 2) klinik
kelompok kelompok kelompok
penguasaan
ipteks
(kode 4)

analisis kritis
(kode 5)

kepemimpinan
(kode 8)

kerjasama
(kode 9)

11
 sda Pengelolaan Dokumentasi Penilaian SOCA Legal Pembimbing
kasus saat asuhan professional klinik dan
ujian stase keperawatan (kode 1) akademik
saat ujian
stase Komunikasi
(kode 2)
Ketrampilan
klinis (kode 3)

penguasaan
ipteks
(kode 4)

analisis kritis
(kode 5)

Pengelolaan
asuhan
keperawatan
(kode 6)

Kemampuan
mawas diri dan
evaluasi diri
(kode 10)
4. Menggunakan Pengambilan Diskusi kasus Dokumentasi Penilaian Legal Pembimbing
langkah-langkah keputusan etik dan kelolaan asuhan dokumentasi professional klinik
pengembalian legal dalam asuhan individu keperawatan keperawatan (kode 1)
keputusan etis dan keperawatan anak pada bayi dan kasus bayi dan
legal pada klien dalam konteks anak. anak Komunikasi
anak dalam keluarga (kode 2)
konteks keluarga.

12
 Pengelolaan
asuhan
(kode 6)

5. Mengkolaborasi Kolaborasi dalam Diskusi kasus Dokumentasi Penilaian Legal Pembimbing

kan berbagai aspek melaksanakan keperawatan dokumentasi professional klinik
dalam pemenuhan asuhan keperawatan. pada kasus anak keperawatan bayi (kode 1)
kesehatan klien dan bayi dan anak
anak dalam Komunikasi
konteks keluarga. (kode 2)

Ketrampilan
klinis (kode 3)

Pengelolaan
asuhan
(kode 6)

6 .Mendemonstrasikan Ketrampilan teknis Bedside Peralatan DOPs Etik, moral, Pembimbing

ketrampilan teknis di area keperawatan teaching keperawatan legal klinik
keperawatan yang anak sesuai tindakan professional
sesuai dengan yang dilakukan (kode 1)
standar yang
berlaku atau secara Ketrampilan
kreatif dan inovatif komunikasi
agar pelayanan (kode 2)
keperawatan yang
diberikan efisien, Ketrampilan
efektif, aman, klinis (kode 3)
atraumatik care
pada klien anak. Keselamatan
pasien (kode 7)

13
 sda Bedside Peralatan sesuai Logbook Pembimbing
teaching dengan pencapaian target Ketrampilan klinik dan
kebutuhan ketrampilan klinik klinis (kode 3) akademik

7. Menjalankan fungsi Fungsi advokasi Diskusi kasus Dokumentasi Penilaian Legal Pembimbing
advokasi untuk perawat Pengelolaan dokumentasi professional klinik.
mempertahankan askep individu. asuhan (kode 1)
hak klien dan keperawatan bayi
keluarga agar dan anak Komunikasi
dapat mengambil (kode 2)
keputusan untuk
dirinya. Ketrampilan
klinis (kode 3)

Pengelolaan
asuhan
(kode 6)

8. Mempertahankan Lingkungan yang Diskusi kasus Dokumentasi Penilaian Legal Pembimbing

lingkungan yang aman untuk klien asuhan dokumentasi professional klinik dan
aman secara anak. keperawatan asuhan (kode 1) akademik
konsisten melalui keperawatan
penggunaan Komunikasi
strategi manajemen (kode 2)
kualitas dan
manajemen risiko Ketrampilan
pada klien anak klinis (kode 3)
dalam konteks
keluarga. Pengelolaan
asuhan
(kode 6)

14
9. Membuat MTBS Bedside Instrumen DOPs Etik, moral, Pembimbing
klasifikasi dan teaching MTBS dan legal klinik
tindakan kasus peralatannya professional
yang diperoleh (kode 1)
Puskesmas, dengan
pendekatan MTBS. Ketrampilan
komunikasi
(kode 2)

Ketrampilan
klinis (kode 3)

Keselamatan
pasien (kode 7)

10. Memberikan MTBS Bedside Bagan MTBS DOPs Pembimbing Pembimbing

asuhan teaching klinik klinik
keperawatan pada
anak dengan
pendekatan MTBS.
11.Memberikan Dukungan tim Diskusi kasus Pengelolaan Penilaian asuhan Legal Pembimbing
dukungan kepada asuhan dengan asuhan keperawatan professional klinik
tim asuhan dengan mempertimbangkan keperawatan individu (kode 1)
mempertimbang akontabilitas. individu
kan akontabilitas Komunikasi
asuhan (kode 2)
keperawatan yang
diberikan. Ketrampilan
klinis (kode 3)

15
 Pengelolaan
asuhan
(kode 6)

12. Mewujudkan Lingkungan kerja Diskusi kasus Pengelolaan Penilaian asuhan Legal Pembimbing
lingkungan kerja yang yang kondusif. asuhan keperawatan professional klinik
kondusif. keperawatan individu (kode 1)
individu
Komunikasi
(kode 2)

Ketrampilan
klinis (kode 3)

Pengelolaan
asuhan
(kode 6)
13. Mengembangkan Pengembangan Diskusi kasus Paper kasus Penilaian seminar komunikasi Pembimbing
potensi diri untuk potensi diri. kecil dan kelompok dan jurnal dan kasus efektif klinik
meningkatkan ipteks terkini paper jurnal kelompok (kode 2)
kemampuan Bekerjasama dalam
professional. tim. penguasaan
ipteks
(kode 4)

analisis kritis
(kode 5)

kepemimpinan
(kode 8)

16
 kerjasama
(kode 9)
14. Berkontribusi Kontribusi Diskusi kasus Paper kasus Penilaian seminar komunikasi
untuk pengembangan kecil dan kelompok dan jurnal dan kasus efektif
pengembangan keperawatan ipteks terkini paper jurnal kelompok (kode 2)
keperawatan.
penguasaan
ipteks
(kode 4)

analisis kritis
(kode 5)

kepemimpinan
(kode 8)

kerjasama
(kode 9)
15. Menggunakan Penggunaan hasil Diskusi kasus Seminar kasus Penilaian komunikasi Pembimbing
hasil penelitian penelitian untuk kecil kelompok seminar efektif klinik
untuk diterapkan implementasi asuhan kelompok (kode 2)
dalam asuhan keperawatan
keperawatan. penguasaan
ipteks
(kode 4)

analisis kritis
(kode 5)

kepemimpinan
(kode 8)

17
kerjasama
(kode 9)

18
B. Kegiatan Belajar Mengajar (KBM)
Tabel 4.2. Proses KBM Praktik Klinik di Puskesmas
Uraian Puskesmas
Hari ke- 1 2 3
Pre conference dan √
Bedside teaching (klinik/admk)
MTBS √ √
(klinik) (klinik)
√ √
DDST II, Imunisasi (mahasiswa) (mahasiswa)
Post conference √
(klinik/admk)

Tabel 4.3. Proses KBM Praktik Klinik di SLB

Uraian SLB
Hari ke- 1 2 3
Pre conference √
(admk)
DOPs: aktivitas √
kelompok (akademik)
Post conference √
(admk)

Tabel 4.4. Proses KBM di Ruang Rawat Inap Anak

Uraian Ruang Rawat Inap Anak
Hari 1 2 3 4 5 6 7
Penyerahan ke RS Akade
mik/
klinik
Pre konferent √
-responsi LP akadem
-diskusi pengkajian pada anak ik

-bedside pem fisik √

klinik
-Memilih kasus kelolaan dan √ √ √ √
pengelolaan kasus
mhs mhs mhs mhs
-DOPs: Pem fisik anak √ √
klinik klinik
Terapi Bermain √
klinik/
akdmk
Seminar Askep kelompok * √
klinik/
akdmk
(awal
mg ke-
2)
Ujian kasus kelolaan** √
klinik
Post conference √ √
akdmk klinik/

Keterangan: *) Seminar dilakukan pada awal mg II, **) ujian dilakukan pada mg II

19
 Tabel 4.4. Proses KBM di Ruang Perinatologi
Uraian Ruang Perinatologi
Hari 1 2 3 4 5 6 7
Penyerahan ke RS Akade
mik/
klinik
Pre konferent √
-responsi LP akdmk
-diskusi pengkajian

-bedside pem fisik √

klinik
-Memilih kasus kelolaan dan √ √ √ √ √
pengelolaan kasus
mhs mhs mhs mhs mhs
-DOPs: Pem fisik bayi √ √
klinik klinik
Penkes √
klinik/
akdmk
Seminar Jurnal kelompok * √
klinik/
akdmk
Post conference √
√
akdmk klinik

Keterangan:(*) Seminar dilakukan pada mg I, (**) ujian dilakukan pada mg II

C. Tugas Mahasiswa
1. Individu
a. Satu laporan pendahuluan ruang perinatologi dan satu askep lengkap yang
komprehensif di ruang perinatologi.
b. Dua Laporan pendahuluan di ruang anak dan dua askep lengkap yang komprehensif
di ruang anak.
c. DOPs pemeriksaan fisik di ruang perinatologi
d. DOPs pemeriksaan fisik di ruang perawatan anak.
e. MTBS di Puskesmas (observasi pembimbing lahan).
f. DDST dan Imunisasi.
g. Target ketrampilan yang didapatkan selama praktik dalam bentuk logbook.
h. Logbook untuk analisis kasus etik di lahan praktik berdasarkan prinsip etik (dua
kasus etik di ruang rawat anak dan perinatologi)
i. Responsi individu dengan pembimbing akademik dan klinik
2. Kelompok
a. Seminar askep kelompok.
b. Seminar jurnal kelompok.
20
 c. Aktivitas kelompok di SLB.
d. Penkes di ruang perinatologi.
e. Terapi bermain di ruang perawatan anak.
f.
JADWAL PRAKTEK MAHASISWA STASE KEPERAWATAN ANAK UNSOED
ANGKATAN 13 PERIODE 2014
TANGGAL 2I APRIL - 17 MEI 2014

KLP NAMA MAHASISWA TEMPAT PRAKTEK/RUANGAN

28 Apr-3
TGL 21-26 Apr Mei 5-10 Mei 12-17 Mei
1 Desy Anggraeni PKM BTRDN 2/
Melati Putri Dahlan SLB YAKUT
KANTHIL
Didi Irawan KANTHIL PERINA
*
Restu Hidayat
Retno Dyah Palupi

2 Dian Febri PKM SKRJ 2/

Sekar Sari P SLB YAKUT
Nurhanif PERINA KANTHIL KANTHIL*
Taufik Hidayat
Chandri Vinuril Ilmi

3 Lestari SLB YAKUT/

Lulu Fadhilah PKM BTRDN 2
Yoga Ryan P CEMPAKA CEMPAKA* PERINA
Muchtar Suryo
Henny Rahmaniyah

4 Dhita Ade Nugroho SLB YAKUT/

Nurlaila Akta Yunita PKM BTRDN 2
Vina Nurrahmatin
MELATI ASTER ASTER*
Permasih
Dhea Prayunita
Cahya Widiyanti

5 Armaya Silviyani SLB YAKUT/

Ikhsan Inayatulloh PKM SKRJ 2
Siti Fatimah Fadhuloh ASTER ASTER* MELATI
Yuliana Dyah KD
Pratiwi Kusuma H
* = Ujian Akhir Stase

21
KETERANGAN :
1. SLB = SLB YAKUT PWT; Kompetensi : Terapi bermain/penyuluhan kesehatan/pemeriksaan fisik
2. PKM = Puskesmas Baturraden 2/Sokaraja 2; Kompetensi : MTBS, DDST, Imunisasi.
3. CEMPAKA (PBG)/KANTHIL (BMS)/ ASTER (MGN) = R.Rawat Anak; Kompetensi : Askep pada anak,
terapi bermain, seminar askep, pemeriksaan fisik anak
4. PERINA (BMS) / MELATI (MGN) = R. Rawat Bayi Resiko Tinggi; Kompetensi : Askep bayi resiko
tinggi,
seminar askep, pendkes, pemeriksaan fisik neonatus

C. Komponen Penilaian Tugas Mahasiswa

Tugas yang dibebankan kepada mahasiswa akan dinilai berdasarkan komponen
penilaian yang meliputi aspek: 1) Etika, moral, legal dan profesionalisme; 2) Komunikasi
efektif; 3) Keterampilan klinis; 4) Penguasaan ipteks; 5) Berpikir kritis/analitis; 6)
Pengelolaan dalam asuhan/layanan keperawatan; 7) Mengutamakan keselamatan pasien;
8) Kepemimpinan; 9) Kerjasama tim kesehatan; dan 10) Mawas diri dan pengembangan
diri. Komponen ini tersebar dalam berbagai format penilaian yang terdapat dalam
lampiran.

22
 BAB V
METODE PEMBELAJARAN

A. Pre Dan Post Conference.

Conference merupakan sesi diskusi dan menjadi kesempatan yang ideal untuk menilai
kesiapan dan kemampuan mahasiswa, memperbaiki kemampuan menyelesaikan masalah,
serta penampilan mahasiswa dari aspek skill, knowledge, dan attitude.
Conference terdiri dari pre-conference dan post-conference:
1. pre conference bertuujuan untuk mengetahui kesiapan knowledge mahasiswa sebelum
memberikan asuhan pada klien kelolaan. Hal ini dinilai dari laporan pendahuluan
mahasiswa.
2. post conference dilakukan untuk menilai sejauhmana kemampuan mahasiswa alam
memberikan asuhan keperawatan pada klien. Hal ini dapat dilihat dari laporan asuhan
keperawatan dan follow up yang dilakukan mahasiswa.

B. Bedside teaching
Bedside teaching yang ideal adalah mendemonstrasikan teknik pemeriksaan fisik,
wawancara, ketrampilan klinik dan pengembangan interpersonal skill. Dalam kegiatan ini,
interaksi antara pembimbing, mahasisawa dan pasien, serta role model dari perseptor akan
terlihat secara jelas. Pada stase keperawatan anak, bedside teaching terutama untuk
mendemonstrasikan ketrampilan pemeriksaan fisik pada anak dan neonatus.

C. Diskusi kasus kecil dan ipteks terkini

Diskusi ini dilakukan melalui kegiatan seminar asuhan keperawatan dan seminar jurnal
tentang hasil penelitian terkini yang dapat diterapkan dalam asuhan keperawatan.
Prensentasi setiap kelompok maksimal 1 jam. Dalam kegiatan diskusi ini mahasiswa
terbagi kelompok penyaji dan kelompok audience. Pembimbing klinik dan akademik akan
melakukan penilaian dengan menggunakan format yang disediakan.

E. Pengelolaan Kasus dan Case Report

Pengelolaan kasus merupakan metode pembelajaran yang komprehensif dari
mengkaji, merumuskan masalah keperawatan, merencanakan intervensi, melakukan
tindakan, evaluasi dan dokumentasi. Kegiatan mahasiswa dalam pengelolaan kasus dapat
dilihat melalui case report atau laporan kasus kelolaan. Mahasiswa membuat laporan
kasus kelolaan baik di ruang perinatologi atau di ruang rawat anak, sehingga dapat

23
diketahui kemampuan berfikir kritis mahasiswa. Case report dapat diwujudkan dalam
bentuk logbook misalnya untuk analisis kasus legal dan etik serta target pencapaian
ketrampilan selama praktik klinik.

24
 BAB VI
EVALUASI

A. Metode Evaluasi
1. Laporan pada pembimbing klinik.
Laporan tertulis yang dievaluasi adalah laporan pendahuluan kasus dan laporan
lengkap asuhan keperawatan di ruang perinatologi dan ruang perawatan anak.
2. Logbook.
Penilaian logbook terdiri dari penilaian target ketrampilan klinik yang telah dikuasai
mahasiswa selama praktik.
3. Penilaian kinerja klinik.
Penilaian kinerja klinik dilakukan penilaian terhadap pencapaian yang telah dicapai
mahasiswa selama praktik. Kegiatan ini dilakukan pada saat post conference.
4. Direct Observe Prosedure Skills (DOPs)
Evaluasi ini dilakukan dengan mengobservasi kemampuan mahasiswa melakukan
sebuah prosedur ketrampilan pada anak. Evaluasi ini diperlukan, karena kemampuan
skill mahasiswa perlu dilatih agar saat lulus ners mampu menghasilkan ners yang tidak
hanya memiliki kemampuan kognitif, namun kemampuan psikomotor yang
berimbang.
5. Ujian kasus kelolaan
Evaluasi praktek ini dilakukan pada saat akhir stase keperawatan anak. Komponen
yang dinilai mencakup seluruh aspek, baik pengkajian, analisis data, diagnosa
keperawatan, intervensi, implementasi, evaluasi serta ketrampilan mahasiswa. Teknik
ini dilakukan langsung untuk menilai ketrampilan yang dilakukan dengan cara
mengobservasi mahasiswa secara langsung pada saat melakukan tindakan pada pasien
sesuai dengan capaian pembelajaran. Kinerja profesional dilakukan dengan
mengobservasi hasil pengelolaan kasus yang dilakukan saat ujian.

25
B. Persentase Penilaian
Penilaian Penilaian Bobot
Penugasan 1. LP dan logbook di SLB 5%
2. Satu LP kasus ruang perinatologi 5%
3.Dua LP kasus ruang rawat inap 10%
4. Satu askep perinatologi 5%
5. Dua askep ruang anak 10%
6. Logbook analisis kasus etik 5%
7. Penkes 5%
8. Terapi bermain 5%
9. Ketrampilan klinik kekhususan area 5%
keperawatan anak (MTBS,
Imunisasi, Denver)
10. ketrampilan klinik lainnya 5%

11. Diskusi post conference (slb, perina, 15%

ruang anak, puskemas)
Total nilai penugasan 75%

Evaluasi 1. Ujian kasus kelolaan 15%

2. DOPs pemeriksaan fisik anak 5%
3. DOPs pemeriksaan fisik neonatus 5%
Total nilai evaluasi 25%

26
Lampiran 1. Penilaian Laporan Pendahuluan

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN
NAMA : ………………………………………………
NIM : ………………………………………………
JUDUL KASUS : ………………………………………………
TANGGAL : ………………………………………………

No Aspek yang dinilai Bobot Skore Ket

1 Makalah (4,5) 4
a.Definisi
b. Etiologi
c. Tanda dan gejala
d. Patofisiologi
e. Pathway
f. Komplikasi
g. Pemeriksaan penunjang
k. Penatalaksanaan medis
l. Pengkajian (data yang harus dikaji)
m. Diagnosa keperawatan
n. Perencanaan (tujuan, renpra, rasional)
o. Daftar Pustaka
2 Responsi (2,4,5) 5
3 Ketepatan pengumpulan (1) 1
Jumlah 10
Nilai rentang 0-10= kurang sampai dengan baik sekali
Nilai: Jumlah skore x bobot (maksimal 100) = .........................................................

Kode komponen penilaian:

1) Etika, moral, legal dan profesionalisme; 2) Komunikasi efektif; 3) Keterampilan klinis; 4) Penguasaan
ipteks; 5) Berpikir kritis/analitis; 6) Pengelolaan dalam asuhan/layanan keperawatan; 7) Mengutamakan
keselamatan pasien; 8) Kepemimpinan; 9) Kerjasama tim kesehatan; dan 10) Mawas diri dan
pengembangan

Purwokerto,……………………………….
Penilai
(…………………………)

27
Lampiran 2. Penilaian asuhan keperawatan
FO RM AT P EN I LA I AN AS UH A N K EP E RA W A TA N

Nama mahasiswa : …………………………

NIM : ………………………….
Judul kasus : …………………………
Tanggal : …………………………...
NILAI BOBOT X NILAI
No KOMPONEN YANG DINILAI Bobot
1 2 3 4
A. PENGKAJIAN (2,6) 100%
1. Ketrampilan pengambilan data klien 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
Total nilai pengkajian
B. PERUMUSAN DIAGNOSA (5,6) 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan 40
Total nilai perumusan diagnosa
C. PERENCANAAN(5,6) 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa
keperawatan 30
2. Ketepatan penyusunan perencanaan 40
3. Rencana tindakan yang disusun 30
Total nilai perencanaan
D. PELAKSANAAN (5,6,7,9) 100%
1. Prosedur tindakan sesuai perencanaan 20
2. Prioritas pelaksanaan prosedur tindakan 30
3. Menerapkan prinsip-prinsip perawatan anak
dan keselamatan pasien. serta kolaborasi
(7,9) 30
4. Mendokumentasikan implementasi dengan
benar 20
Total nilai pelaksanaan
E. EVALUASI(5,6) 100%
1. Kualitas perkembangan klien (SOAP) 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
3. Ketuntasan masalah harian(1) 40
Total nilai evaluasi
F. Nilai kinerja profesional 100%
1. Inisiatif teruji (5) 40
2. Ketelitian pengelolaan (1) 30
3. Tanggung jawab pengelolaan (1) 30
Total nilai kinerja

Jumlah Skore
Nilai: A + B+C+D+E+F/6
Purwokerto,……………………………
Penilai,

(………………………………………..)

28
Kode komponen penilaian:
1) Etika, moral, legal dan profesionalisme; 2) Komunikasi efektif; 3) Keterampilan klinis; 4) Penguasaan
ipteks; 5) Berpikir kritis/analitis; 6) Pengelolaan dalam asuhan/layanan keperawatan; 7) Mengutamakan
keselamatan pasien; 8) Kepemimpinan; 9) Kerjasama tim kesehatan; dan 10) Mawas diri dan
pengembangan

29
Lampiran 3. Penilaian ujian stase keperawatan anak

FO RM AT P EN I LA I AN UJ I AN K A SU S K O M PRE H EN SI F

Nama mahasiswa : …………………………

NIM : ………………………….
Judul kasus : …………………………
Tanggal : …………………………...
NILAI BOBOT X NILAI
No KOMPONEN YANG DINILAI Bobot
1 2 3 4
A. PENGKAJIAN (2,6) 100%
1. Ketrampilan pengambilan data klien 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
Total nilai pengkajian
B. PERUMUSAN DIAGNOSA (5,6) 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan 40
Total nilai perumusan diagnosa
C. PERENCANAAN(5,6) 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnosa
keperawatan 30
2. Ketepatan penyusunan perencanaan 40
3. Rencana tindakan yang disusun 30
Total nilai perencanaan
D. PELAKSANAAN (5,6,7,9) 100%
1. Prosedur tindakan sesuai perencanaan 20
2. Prioritas pelaksanaan prosedur tindakan 30
3. Menerapkan prinsip-prinsip perawatan anak
dan keselamatan pasien. serta kolaborasi
(7,9) 30
4. Mendokumentasikan implementasi dengan
benar 20
Total nilai pelaksanaan
E. EVALUASI(5,6) 100%
1. Kualitas perkembangan klien (SOAP) 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
3. Ketuntasan masalah harian(1) 40
Total nilai evaluasi
F. Nilai kinerja profesional 100%
1. Inisiatif teruji (5) 40
2. Ketelitian pengelolaan (1) 30
3. Tanggung jawab pengelolaan (1) 30
Total nilai kinerja
G. Responsi 100%
a. Membuat pathways kasus ujian 10
b. mampu menghubungkan tanda dan gejala 25
pada klien dengan patofisiologi penyakit.
(5,6) (pathways)
c. Mampu memberikan penjelasan analisa 15
data yang dilakukan sesuai kasus (5,6)

30
 d. Mampu memberikan alasan penetapan 10
prioritas masalah. (5,6)
e. Mampu memberikan alasan tindakan 20
keperawatan yang dilakukan. (5,6)
f. Mampu menjelaskan hasil evaluasi dari 10
tindakan yang dilakukan. (5,6)
i. Mampu melakukan evaluasi diri (10) 10
Total nilai responsi

Nilai ujian terdiri dari nilai

1. nilai asuhan keperawatan (bobot 50%)-- (nilai A + B+C+D+E+F/6 ) X 50%
2. nilai responsi (bobot 50%)- nilai G X 50%

Total nilai ujian: (nilai asuhan keperawatan X 50%) +(nilai responsi X 50%)
4

Purwokerto,……………………………
Penilai,

(………………………………………..)

31
Lampiran 4. Target Ketrampilan Klinik

TARGET KETRAMPILAN KLINIK

KEKHUSUSAN KEPERAWATAN ANAK (NILAI 5%)

Membantu Mandiri
No Keterampilan TTd
Tempat Tgl Paraf CI Tempat Tgl Paraf CII
1 mtbs 1
2

2 ddst 1
2

3 imunisasi 1

TARGET KETRAMPILAN KLINIK LAINNYA ( NILAI 5%)

Membantu Mandiri
No Keterampilan TTd
Tempat Tgl Paraf CI Tempat Tgl Paraf CII
1 Komunikasi dengan 1
anak dan orangtua 2
3
2 Komunikasi dengan 1
tenaga kesehatan 2
yang lain 3
3 Kolaborasi (dokter 1
atau ahli gizi)
4 Menghitung 1 1
kebutuhan cairan 2
bayi atau anak
3
5 Memasang 1. 1.
NGT/OGT pada
bayi

32
 .
6 Memberikan 1. 1.
makanan melalui 2.
NGT/OGT
3.
7. Memasang infuse, 1. 1.
perawatan infus

8. Suction 1. 1.

9. Memberikan 1. 1.
oksigen (nasal, 2. 2.
kateter, sungkup)

10 Memandikan bayi, 1. 1.
melakukan tepid 2.
sponge water
.
11. Fisioterapi dada, 1. 1.
nebulizer

12. Pijat oksitosin, 1. 1.

masase bayi 2.

13. Pemberian obat- 1. 1.

obatan: IV, IM, 2. 2.
IC,SC, topikal
3. 3
.

14 Pengumpulan 1.
spesimen (Urine,
darah, feses)
15. Oral hygiene pada 1.
bayi dan anak 2.

16 Pengukuran 1.
antropometri 2.
3

33
17 Pengukuran tanda- 1.
tanda vital pada 2.
bayi/anak
3.

18 Peran advokasi 1
19 Melibatkan keluarga 1
dalam perawatan
20 Menggunakan 1
evidence base
practice

34
Lampiran 5. Format pengkajian keperawatan anak

PANDUAN PENGISIAN
FORMAT PENGKAJIAN ANAK DI RUMAH SAKIT

Nama mahasiswa :..................................... Diagnosa: .............................................

Tempat praktek/ujian : ................................... MRS : ................................................
Tanggal pengkajian : .................................... BB : ................................................

I. IDENTITAS
Nama : ...........................................................................................
TTL : ...........................................................................................
Usia : ..........................................................................................
Pendidikan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Nama ayah/ibu : ..........................................................................................
Pekerjaan ayah/ibu : ...........................................................................................
Pendidikan ayah/ibu : ..........................................................................................
Agama : ..........................................................................................
Alarnat : ..........................................................................................
Suku/Bangsa : ........................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

Untuk mengetahui alasan utama mengapa klien mencari pertolongan pada tenaga
profesional (saat awal pasien datang ke pelayanan kesehatan, misalnya di IGD anak) atau
dikaji keluhan utama saat pasien dikaji (jika pasien sudah diruangan).

KELUHAN TAMBAHAN
Keluhan lain, yang menyertai pasien

35
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Untuk mengetahui lebih detail ha1 yang berhubungan dengan keluhan utama. Hal-hal
yang perlu dikaji adalah:
1. Munculnya keluhan
a. Tanggal munculnya keluhan
b. Waktu munculnya keluhan (gradual atau tiba-tiba)
c. Presipitasi atau predisposisi factor (perubahan emosional, kelelahan,
d. kehamilan, lingkungan, toksin atau allergen, infeksi)
2. Karakteristik
a. Karakter (Kualitas, kuantitas, konsistensi)
b. Lokasi dan radiasi (misalnya nyeri)
c. Intensity (sering / tidak) atau severity
d. Timing (terus menerus atau intermittent, durasi setiap kalinya)
e. Hal yang meningkatkan dan menghilangkan/mengurangi keluhan
f. Gejala-gejala lain yang berhubungan
3. Masalah sejak muncul keluhan
a. Insiden
1) Serangan mendadak tunggal
2) Kejadian mendadak berulang
3) kejadian sehari-hari
4) Kejadian periodik
b. Perkembangan (membaik, memburuk, tidak berubah)
c. Efek dari pengobatan

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Prenatal (keluhan saat hamil, ANC dimana, nutrisi, full term/premature/postmature,
kesehatan saat hamil, obat yang diminum dll). Pengkajian ini, terutama pada anak
yang masih kecil. Semakin muda usia anak, pengkajian ini semakin diperlukan.
2. Natal (tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan)
3. Postnatal (Kondisi kesehatan, APGAR Score, BBL, PBL, anomali kongenital)
4. Penyakit waktu kecil (Gejala, penanganannya)
5. Pemah dirawat di RS (penyakit yang diderita, respon emosional waktu dirawat).
6. Obat-obatan yang digunakan (pernah, atau sedang digunakan Nama,
dosis, schedule, durasi) dan a1asan menggunakannya)
7. Allergi (pernah menderita asthma,. eczema,. Reaksi yang tidak biasa
36
 terhadap makanan, binatang, obat, tanaman, atau produk rumah tangga)
8. Kecelakaan (jenis kecelakaan, akibat dan penanganannya)
9. Immunisasi : Dirinci immunisasi apa saja yang pernah didapat, usia pada waktu
mendapatkannya dan reaksi immunisasi)

V. RIWAYAT KELUARGA ( Disertai genogram )

Penyakit yang pemah) sedang diderita oleh keluarga, baik yang berhubungan dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang diderita klien. Gambar Genogram dengan ketentuan
yang berlaku (simbol dan 3 generasi)

Keterangan:

: klien
: perempuan
: garis perkawinan
: laki-laki
: garis keturunan

--------- : : serumah

: meninggal

VI. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh dan alasannya
2. Pembawaan secara umum (Periang, pema1u, pendiam) kebiasaan lain: menghisap jari,
membawa gombal, ngompol, dll).
3. Lingkungan rumah (kaitannya dengan kebersihan, ancaman keselamatan anak, ventilasi
dan posisi/letak barang-barang)

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INl

1. Diagnosa Medis
2. Tindakan operasi
3. Obat-obatan
4. Tindakan keperawatan
5. Hasil laboratorium
37
 6. Hasil Rontgen
7. Data tambahan

VIII. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL : MENURUT GORDON

1. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
a Status kesehatan anak sejak lahir
b. Pemeriksaan kesehatan secara rutin immunisasi?
c. Penyakit yang menyebabkan anak absent dari sekolah
d. Praktek pencegahan kesehatan (pakajan, menukar popok, dll)
e. Apakah orang tua merokok? , didekat anak?
f Mainan anak/bayi (aman?) keamanan kendaraan?
g. Praktek keamanan orang tua (produk rumall tangga, menyimpan obat-obatan,
dll)
2. Nutrisi- Pola Metabolik
a Pemberian AS1 / PASI, perkiraan jumlah minum, kekuatan menghisap (bagi yang
masih bayi)
b. Selera makan, makanan tidak disukai/disukai
c. Melakukan makanan selama 24 jam? Makanan tambahan? Vitamin?
d. Kebiasaan makan?
e. Alat makan yang digunakan
f Berat badan lahir? Berat\ badan saat ini?
g. Masalah kulit: rash, lesi, dll.
Orang tua
Status nutrisi orang tua/keluarga? Masalah?
3. Pola eliminasi
a Pola defekasi (gambarkan: frekuensi~ kesulitan~ kebiasaan, ada darah/tdk)
b. Mengganti pakaian dalam diapers (bagi bayi)
c. Pola eliminasi urin (gambarkan: berapa kali popok basah/hari, perkiraan jumlah,
kekuatan keluarnya urin, bau, warna)
Orang tua:
Pola eliminasi ? masalah ?
4. Aktivitas- Pola Latihan
a Rutin mandi? (kapan, bagaimana, dimana, menggunakan sabun apa?)
b. Kebersihan rutin (pakaian, dII) ):

38
 c. Aktivitas sehari-hari ( menghabiskan hari-hari di rumah, bermain, tipe mainan yang
digunakan, teman bermain, penampilan anak saat bermain,dlI)
d. Level aktivitas anak/bayi secara umum, tolerans
e. Persepsi anak terhadap kekuatan (kuat atau lemah?)
f Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakaian, dII)
Orang tua:
Aktifitas/pola latihan, pemeliharaan anak? , pemeliharaan rumah?
5. Pola Istirahat -Tidur
a. Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam, dII
b. Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nocturia?
c. Posisi tidur anak? Gerakan tubuh?
Orang tua:
Pola tidur orang tua
6. Pola Kognitif -Persepsi
a. Responsive secara umum anak
b. Respons anak untuk bicara, suara, object, sentuhan?
c. Apakah anak mengikuti object dengan matanya? Respons untuk meraih mainan
d. Vokal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat?
e. Gunakan stimulasi: bicara, mainan, dsb
f Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor
telepon, dsb
g. Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan: lapar , haus, nyeri,tidak
nyaman?
Orang tua:
Masalah dengan penglihatan, pendengaran, sentuhan, dsb
Kesulitan membuat keputusan, judgments?
7. Persepsi Diri - Pola Konsep Diri
a. Status Mood bayi/anak (Irritabilitas)
b. Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll.
Anak/bayi :
a. Status mood?
b. Banyak teman/ seperti yang lain?
c. Persepsi diri ("baik" umumnya waktu? , sulit untuk men.1adi "baik"?)
d. Kesepian?
e. Takut?
39
 Orang tua:
Persepsi diri sebagai orang tua
Pendapat umum tentang identitas, kompetensi?
8. Pola Peran-Hubungan
a. Struktur keluarga
b. Masalah I stressor keluarga
c. Interaksi antara anggota keluarga dan anak
d. Respon anak.lbayi terhadap perpisallan
e. Anak: Ketergantungan?
f. Anak: Pola bermain?
g. Anak: Temper Tantrums? Masalah disiplin? Penyesuaian sekolah?
Orang tua:
Peran ikatan? Kepuasan?
Pekerjaan/social/ hubungan perkawinan?
9. Sexulitas
a. Perasaan sebagai laki-laki/perempuan? (Gender)
b. Pertanyaan sekitar sexuality? Bagaimana respon orang tua?
Orang tua:
Jika mungkin: riwayat reproduksi?
Kepuasan sexuall masalah?
10. Koping -Pola Toleransi Stress
a. Apayang menyebabkan stress pada anak? Level stress? Toleransi?
b. Pola penanganan masalah. support system?
11. Nilai - Pola Keyakinan
a. Perkembangan moral anak. pemilihan perilaku. komitmen?
b. Keyakinan anak tentang kesehatan, keyakinan agama
Orang tua:
Sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat untuk masa depan?
Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit dan tujuan?

IX. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Kesadaran, postur tubuh (kurus/gemuk), kelemahan
2. Tanda vital:
3. TB/BB ( persentil )
4. Lingkar Kepala
40
 5. Mata
6. Hidung
7. Mulut
8. Telinga
9. Tengkuk
10. Dada
11. Jantung
12. Paru-paru
13. Perut
14. Punggung
15. Genitalia
16. Ekstrimitas
17. Kulit

X. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Gunakan denver II untuk mengkaji perkembangan anak usia 0-6 tahun
1. Kemandirian dalam bergaul
2. Motorik halus
3. kognitif dan bahasa
4. motorik kasar

Bagi anak usia 6 tahun, maka dinyatakan tunbuh kembang secara umum \sebagai berikut :
a. Berat badan lahir, 6 bulan, 1 tahun dan saat ini
b. Pertumbuhan gigi :
1) Usia saat gigi tumbuh
2) Jumlah
3) Masalah dengan pertumbuhan gigi
c. Usia saat memulai menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama
d. Perkembangan sekolah, lancar, apakah ada masalah
e. Interaksi dengan kelompok dan orang dewasa
f. Partisipasi dengan kegiatan organisasi (Forum kesenian, OR, dll)

XI. INFORMASI LAIN

Informasi tentang pengasuhan anak atau riwayat kekerasan pada anak.

41
XII. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
Ringkasan dari hasil anamnese yang telah dilakukan

XIII. ANALISA DATA

Data Klien Masalah Penyebab

XIV. PRIORITAS MASALAH

1.
2.

XV. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal Keperawatan

XVI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tindakan Respon Tanda

tanggal/jam keperawatan klien tangan dan
nama
terang

42
XVII. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/ Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)

43
Lampiran 6. Format pengkajian bayi

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN BAYI

Nama mahasiswa : Dx :
Tempat praktek/ujian : MRS :
Tanggal pengkajian : BB :

I. IDENTITAS
Nama :
Jenis kelamin :
TTL/Usia :
Nama ayah/ibu :
Pekerjaan ayah/ibu :
Pendidikan ayah/ibu :
Agama :
Alarnat/ no telf. :
Suku/Bangsa :

II. KELUHAN UTAMA

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
..........................................................................................................

III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

A. Prenatal
Jumlah kunjungan :
Periksa di bidan/dokter :
Penkes yang didapat :
HPHT :
Kenaikan BB selama hamil :
Komplikasi kehamilan :
Komplikasi obat :
Obat-obatan yang didapat :
44
 Riwayat hospitalisasi :
Golongan darah ibu :
Pemeriksaan kehamilan/skreening maternal
( ) Rubella ( ) Hepatitis ( ) CMV
( ) GO ( ) Herpes ( ) HIV
( ) Lain-lain, sebutkan:

B. Natal
Awal persalinan :
Lama persalinan :
Komplikasi persalinan :
Terapi yang diberikan :
Cara melahirkan
( ) pervaginam ( ) caesar ( ) lain-lain
Tempat melahirkan
( ) rumah ( ) rumah bersalin ( ) RS

C. Postnatal
Usaha bernafas :( ) dengan bantuan ( ) spontan
Kebutuhan resusitasi :
........................................................................................................................
Obat-obatan yang diberikan saat lahir :
........................................................................................................................
Interaksi bayi dengan orangtua : ( ) ada ( ) tidak ada
Trauma lahir :( ) ada ( ) tidak ada
Keluarnya urin/ BAB :( ) ada ( ) tidak ada
Respon fisiologis yang bermakna
........................................................................................................................

IV. RIWAYAT KELUARGA

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
....................................................................................................

45
 Genogram ( 3 generasi):

: klien
: perempuan
: garis perkawinan
: laki-laki
: garis keturunan

--------- : : serumah

: meninggal

VII. RIWAYAT SOSIAL

Sistim pendukung yang dapat dihubungi : .........................................................
Hubungan orangtua dan bayi ( apakah ayah dan ibu menyentuh, kontak makata,
memeluk, berbicara, berkunjung, diskripsikan) ........................................................
Anak yang lain
Jenis kelamin anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

Lingkungan rumah
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Masalah sosial yang penting
( ) kurangnya sistim dukungan sosial
( ) perbedaan bahasa
( ) riwayat penyalah gunaan zat adiktif
( ) lingkungan rumah yang kurang memadai
( ) masalah keuangan, sebutkan

VIII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1.Diagnosa Medis :
46
 2. Tindakan operasi :
3. Obat-obatan :
4. Tindakan keperawatan :
5. Hasil laboratorium :
6. Hasil Rontgen :
7. Data tambahan :

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda Vital : Nadi : Suhu:
RR : TD : -
Ukuran Saat Lahir Saat ini
Berat Badan
Panjang Badan
Lingkar Kepala
Lingkar dada
Lingkar perut
LILA

Beri tanda (√) pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini. Gambarkan semua
temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu:
1. Reflek
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Menghisap
2. Tonus/ Aktivitas
a. ( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang
b. ( ) Menangis keras ( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar
( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis
( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah
( ) Simetris ( ) Asimetris
47
 d. Molding
( ) Caput succudaneum ( ) Chepalohematoma
4. Mata
( ) Bersih ( ) Sekresi
5. THT
a. Telinga
( ) Normal ( ) Abnormal
b. Hidung
( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum
( ) Normal ( ) Abnormal
6. Abdomen
a. ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung
b. Lingkar perut :
c. Liver : ( ) Kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
7. Toraks
a. ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Retraksi : ( ) Derajat 0 ( ) Derajat 1 ( ) Derajat 2
c. Klavikula : ( ) Normal ( ) Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara napas : ( ) sama kanan kiri ( ) tidak sama kanan kiri
( ) Bersih ( ) Ronkhi ( ) Crackles ( ) Wheezing
b. Bunyi napas
( ) Terdengar di semua lapang paru ( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
c. Respirasi
( ) Spontan Jumlah : x/menit
( ) Sungkup/boxhead Jumlah : liter/menit
( ) Ventilasi assisted CPAP

9. Jantung
( ) Bunyi Normal Sinus Rytm (NSR) : x/menit
( ) Murmur ( ) lain-lain, sebutkan……………….
10. Ekstremitas
( ) Semua ekstremitas gerak ( ) ROM terbatas ( ) tidak dapat dikaji
d. Ekstremitas atas dan bawah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
48
 11. Umbilikus :
12. Genital :
13. Anus :
14. Spina :
15. Kulit :
16. Suhu :
a. Suhu lingkungan/inkubator :
b. Suhu kulit :

IX. TERAPI
X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN
XI. ANALISA DATA
Data Klien Masalah Penyebab

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1.
2.
XIV. RENCANA KEPERAWATAN
No Hari/ Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal Keperawatan

XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/ Diagnosa Tindakan Respon Tanda
tanggal/jam keperawatan klien tangan dan
nama
terang

49
XVI. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari/ Tgl/Jam Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)

50
Lampiran 7. Format

FORMAT PENILAIAN DENVER

Nama Mahasiswa:
Tanggal :
Tempat Praktik :
No. Aspek yang dinilai Dilakukan
Ya Tidak
A. Fase Orientasi
a. Menyapa, memperkenalkan diri
b. Menjelaskan tujuan pemeriksaan, langkah prosedur,
waktu.
c. menanyakan tanggal lahir anak, dan menghitung umur
kronologis anak, dan memberikan tanda garis umur
pada format Denver.
d. Memberikan kesempatan anak/orangtua untuk
bertanya

B. Fase Kerja
a. Membersihkan tangan dengan hand sanitizer
b. Peralatan di dekatkan, lembar Denver dipersiapkan.
c. Menguji aspek kemampuan sosialisasi anak
b. Menguji aspek kemampuan berbahasa anak
c. Menguji aspek kemampuan motorik halus anak
d. Menguji aspek kemampuan motorik kasar anak
f. Memberikan pujian atas kerjasama anak
g. Membersihkan tangan dengan hand sanitizer kembali

C. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon anak dan sampaikan hasil kesimpulan
pemeriksaan kepada orangtua.

D Dokumentasi
a. Dokumentasikan hasil pengujian Denver pada format
dokumentasi yang disediakan.

Nilai :........................................ Observer/ tgl.................................

51
 LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI
Nama Mahasiswa =
Hari/ Tanggal =
Ruang praktek =
INSRUMEN PENILAIAN PROSEDUR TERAPI BERMAIN
BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
1 2 3 4
A PERSIAPAN
1 Rancangan program bermain lengkap dan sistematis 10
2 Alat bermain sesuai dengan tujuan 3
3 Mempersiapkan anak/keluarga dan lingkungan 2
B TAHAP ORIENTASI
1 Memberikan salam/menyapa anak 2
Menjelaskan tujuan terapi bermain, alat/media dan strategi
2 bermain 3
3 Menanyakan kesiapan anak sebelum kegiatan dilakukan 3
4 Mengulang kontrak waktu pelaksanaan terapi bermain 2
C TAHAP KERJA
1 Melakukan terapi bermain sesuai dengan tujuan 10
2 Melaksanakan komunikasi terapeutik selama program 5
bermain
3 Memberikan kesempatan anak/keluarga untuk bermain 5
4 Memotivasi keterlibatan anak/keluarga dalam bermain 5
5 Memberikan penghargaan/pujian pada anak dan keluarga 10
dalam setiap kegiatan bermain secara benar
6 Ketepatan penggunaan alat permainan 5
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi pada anak dan keluarga 5
2 Kontrak pertemuan berikutnya, berpamitan 3
3 Merapikan peralatan 2
E DOKUMENTASI
1 Mendokumentasikan kegiatan dalam lembar catatan 5
keperawatan berupa hari, tanggal, waktu tindakan,
dan respon anak/keluarga baik sebelum, selama
maupun setelah tindakan keperawatan
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Kreativitas tinggi 5
2 Ketepatan waktu sesuai kontrak 5
3 Ketenangan selama tindakan 5
4 Penguasaan strategi permainan 5
TOTAL 100

Nilai total: ………./4 = ……………. Tanggal…………… Observer…………

52
 LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI
Nama Mahasiswa =
Hari/ Tanggal =
Ruang praktek =
INSRUMEN PENILAIAN PENKES

BOBOT
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI X NILAI
1 2 3 4
A PERSIAPAN
1 Satpel lengkap dan sistematis 5
2 Media sesuai sasaran, tujuan, dan materi 5
3 Mempersiapkan anak/keluarga dan lingkungan 2
B TAHAP ORIENTASI
1 Memberikan salam/menyapa anak 2
2 Menjelaskan tujuan penkes secara umum 2
3 Menanyakan kesiapan anak sebelum kegiatan dilakukan 2
4 Mengulang kontrak waktu pelaksanaan penkes 2
C TAHAP KERJA
1 Menanyakan pada anak/keluarga terapi bermain yang 5
diberikan dengan bertanya, "Apakah topik yang akan
disampaikan sudah diketahui apa belum? "
2 Menjelaskan tujuan umum dan khusus penkes 5
3 Menjelaskan materi sesuai dengan tujuan 10
4 Ketepatan penggunaan media 5
5 Memotivasi keterlibatan anak/keluarga 2
6 Memberikan kesempatan anak untuk bertanya 2
7 Memberikan penghargaan/pujian pada anak dan keluarga 5
apabila menjawab dengan benar
D TAHAP TERMINASI
1 Melakukan evaluasi pada anak dan keluarga 5
2 Hasil evaluasi sesuai dengan tujuan 5
3 Kontrak pertemuan berikutnya 2
4 Berpamitan pada anak dan keluarga 2
5 Merapikan peralatan 2
E DOKUMENTASI
1 Mendokumentasikan kegiatan dalam lembar catatan 5
keperawatan berupa hari, tanggal, waktu tindakan,
dan respon anak/keluarga baik sebelum, selama
maupun setelah pendidikan kesehatan
E PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN
1 Kreativitas tinggi 5
2 Ketepatan waktu sesuai kontrak 5
3 Ketenangan selama tindakan 5
4 Penguasaan materi penkes 10
TOTAL 100
Nilai total: ………./4 = ……………. Tanggal…………… Observer…………

53
 LEMBAR OBSERVASI KOMPETENSI

Nama Mahasiswa =
Hari/ Tanggal =
Ruang praktek =

INSRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI BCG

BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
YA TIDAK

A FASE ORIENTASI
1 Memberikan salam/menyapa anak 2
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan tujuan tindakan 2
4 Menjelaskan prosedur (urutan tindakan) 2
5 Menanyakan kesiapan anak dan keluarga 2

B FASE KERJA
1 Mencuci tangan 3
2 Mengambil vaksin tepat BCG tepat 0, 05 ml 12
3 Mengatur posisi anak 5
4 Memasang perlak dan alas 3
5 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi 3
6 Memakai sarung tangan 5
7 Membersihkan kulit dengan kapas basah 5
(melingkar dari dalam keluar)
8 Menusukkan spuit dengan sudut 15 derajat (intrakutan) 15
9 Memasukkan obat secara perlahan 10
10 Mencabut jarum 5
11 Membuang spuit kedalam bengkok 3
12 Mencuci tangan 3

C TERMINASI
1 Melakukan evaluasi 3
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut 3
3 Berpamitan/kontrak waktu berikutnya 2

D PENAMPILAN SELAMA TINDAKAN

1 Ketenangan 2
2 Melakukan komunikasi terapeutik 3
3 Menjaga keamanan anak 3
4 Menjaga keamanan perawat 2

TOTAL 100
Nilai total: ………./4 = …………….Tanggal…………… Observer…………

54
 INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI DPT

BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
YA TIDAK
A Pra interaksi
1 mengecek program imunisasi yang akan dilakukan
2 mencuci tangan
persiapan alat
Sarung tangan, spuit 2,5 cc, bak spuit, kapas hangat
dalam kom, vaksin DPT dalam termos es, perlak dan
3 pengalas, bengkok, bali/trolley, buku KMS
4 mengambil vaksin DPT 0,5 cc pada spuit 2,5 cc.
5 Mengembalikan vaksin kedalam termos
6 Menempatkan alat dekat pasien

B Orientasi
1 Memberi salam
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur
Menanyakan kesiapan keluarga sebelum memulai
3 kegiatan

C Kerja
1 Mengatur posisi kepala bayi diatas kasur
2 Memasang perlak dan pengalas
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
4 Memakai sarung tangan
Membersihkan kulit tempat injeksi dengan kapas air
5 hangat
6 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar
Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan
7 kulit
8 Menginjeksikan secara IM
Melakukan aspirasi dan memastikan darah tidak masuk
9 spuit
10 Masukkan vaksin secara perlahan
11 Mencabut jarum dari tempat tusukan
12 Membuang spuit ke dalam bengkok
13 Melepas sarung tangan

E Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Merapikan klien, berpamitan
3 Merapikan perlatan
4 Mencuci tangan
5 Mendokumentasikan tindakan di kms

F Penampilan selama tindakan

1 Ketenangan selama tindakan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Ketelitian selama tindakan
Nilai total: ……… = …………….Tanggal…………… Observer…………

55
 INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS B

BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
YA TIDAK
A Pra interaksi
1 mengecek program imunisasi yang akan dilakukan
2 mencuci tangan
persiapan alat
Sarung tangan, spuit 2,5 cc, bak spuit, kapas hangat
dalam kom, vaksin hepatitis B dalam termos es, perlak
3 dan pengalas, bengkok, bali/trolley, buku KMS
mengambil vaksin hepatitis 0,5 cc pada spuit 2,5 cc atau
4 vaksin yang dalam kemasan.
5 Mengembalikan vaksin kedalam termos
6 Menempatkan alat dekat pasien

B Orientasi
1 Member salam
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur
Menanyakan kesiapan keluarga sebelum memulai
3 kegiatan

C Kerja
1 Mengatur posisi kepala bayi diatas kasur
2 Memasang perlak dan pengalas
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
4 Memakai sarung tangan
Membersihkan kulit tempat injeksi dengan kapas air
5 hangat
6 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar
Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan
7 kulit
8 Menginjeksikan secara subkutan
Melakukan aspirasi dan memastikan darah tidak masuk
9 spuit
10 Masukkan vaksin secara perlahan
11 Mencabut jarum dari tempat tusukan
12 Membuang spuit ke dalam bengkok
13 Melepas sarung tangan

E Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Merapikan klien, berpamitan
3 Merapikan perlatan
4 Mencuci tangan
5 Mendokumentasikan tindakan di kms

F Penampilan selama tindakan

1 Ketenangan selama tindakan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Ketelitian selama tindakan
Nilai total: ……… = …………….Tanggal…………… Observer…………

56
 INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR IMUNISASI CAMPAK

BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
YA TIDAK
A Pra interaksi
1 mengecek program imunisasi yang akan dilakukan
2 mencuci tangan
persiapan alat
Sarung tangan, spuit 2,5 cc, bak spuit, kapas hangat
dalam kom, vaksin hepatitis B dalam termos es, perlak
3 dan pengalas, bengkok, bali/trolley, buku KMS
4 mengambil vaksin hepatitis 0,5 cc pada spuit 2,5 cc.
5 Mengembalikan vaksin kedalam termos
6 Menempatkan alat dekat pasien

B Orientasi
1 MemberI salam
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur
Menanyakan kesiapan keluarga sebelum memulai
3 kegiatan

C Kerja
1 Mengatur posisi kepala bayi diatas kasur
2 Memasang perlak dan pengalas
3 Membebaskan daerah yang akan diinjeksi
4 Memakai sarung tangan
Membersihkan kulit tempat injeksi dengan kapas air
5 hangat
6 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar
Menggunakan ibu jari dan telunjuk untuk meregangkan
7 kulit
8 Menginjeksikan secara IM
Melakukan aspirasi dan memastikan darah tidak masuk
9 spuit
10 Masukkan vaksin secara perlahan
11 Mencabut jarum dari tempat tusukan
12 Membuang spuit ke dalam bengkok
13 Melepas sarung tangan

E Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Merapikan klien, berpamitan
3 Merapikan perlatan
4 Mencuci tangan
5 Mendokumentasikan tindakan di kms

F Penampilan selama tindakan

1 Ketenangan selama tindakan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Ketelitian selama tindakan
Nilai total: ……… = …………….Tanggal…………… Observer…………

57
 INSTRUMEN PENILAIAN PROSEDUR IMUNISASI POLIO

BOBOT X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI NILAI
YA TIDAK
A Pra interaksi
1 mengecek program imunisasi yang akan dilakukan
2 mencuci tangan
persiapan alat
Sarung tangan, vaksin polio dan penutup tetesan dalam
3 termos, bengkok, baki/trolley, KMS/ Buku Status Balita
4 Menyiapkan vaksin polio dengan penutup untuk tetesan.
5 Menempatkan alat dekat pasien

B Orientasi
1 MemberI salam
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur
Menanyakan kesiapan keluarga sebelum memulai
3 kegiatan

C Kerja
Mengatur posisi kepala bayi diatas kasur atau dipangku
1 ibu
2 Memakai sarung tangan
3 Membuka mulut bayi dan anak
4 Meneteskan vaksin polio 2 tetes di mulut bayi/anak
5 Mengembalikan vaksin ke termos es
6 Melepas sarung tangan

E Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Merapikan klien, berpamitan
3 Merapikan perlatan
4 Mencuci tangan
5 Mendokumentasikan tindakan di kms

F Penampilan selama tindakan

1 Ketenangan selama tindakan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Ketelitian selama tindakan
Nilai total: ……… = …………….Tanggal…………… Observer…………

58
 FORMAT PENILAIAN MTBS (ANAK 2 BULAN-5 TAHUN)
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Tempat Praktik :
No. Aspek yang dinilai Dilakukan
Ya (1) Tidak (0)
A. Fase Orientasi
a. Menyapa, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan
pemeriksaan, langkah prosedur, waktu.
b. Menanyakan umur anak (2 bulan sampai 5 tahun gunakan
format anak sakit).
c. Memberikan kesempatan anak/orangtua untuk bertanya
B. Fase Kerja
a. Membersihkan tangan dengan handrub
b. Peralatan di dekatkan, lembar MTBS dipersiapkan.
c. Memeriksa tanda bahaya umum
d. Menanyakan keluhan utama, melakukan klasifikasi,
menentukan tindakan yang akan dilakukan.
e. Memeriksa status gizi, klasifikasi, menentukan tindakan
f. Memeriksa anemia, klasifikasi, menentukan tindakan
g. Memeriksa status imunisasi, menentukan tindakan
h. Memeriksa pemberian vitamin A, menentukan tindakan
i. Menilai keluhan lain, klasifikasi, menentukan tindakan
j. Membersihkan tangan dengan handrub kembali
C. Fase Terminasi
a. kesimpulan dan anjuran untuk di rumah (konseling)
D Dokumentasi
a. Dokumentasikan hasil pada format MTBS
(*) lingkari point yang tidak ditemukan masalah pada anak

Nilai : (skor total/ 15) X100=............. Observer/ tgl.................................

59
 FORMAT PENILAIAN MTBS (ANAK < 2 BULAN)

Nama Mahasiswa : Tempat praktik :

Tanggal :

N Aspek yang dinilai Dilakukan

o.
Ya Tidak
A. Fase Orientasi
a. Menyapa, memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan
pemeriksaan, langkah prosedur, waktu.
b. Menanyakan umur bayi.
c. Memberikan kesempatan orangtua untuk bertanya

B. Fase Kerja
a. Membersihkan tangan dengan handrub
b. Peralatan di dekatkan, lembar MTBS dipersiapkan.
c. Tanyakan pada ibu: anak sakit apa dan apakah kunjungan
pertama/ ulang
d. Memeriksa kemungkinan penyakit sangat berat atau infeksi,
melakukan klasifikasi, menentukan tindakan yang akan
dilakukan.
e. Tanyakan apakah bayi diare, klasifikasi, menentukan tindakan
f. Memeriksa ikterus, klasifikasi, menentukan tindakan
g. Memeriksa kemungkinan berat badan lahir rendah dan atau
masalah pemberian ASI, klasifikasi, menentukan tindakan
h. Memeriksa status vitamin K, menentukan tindakan
i. Memeriksa status imunisasi, menentukan tindakan
j. Memeriksa keluhan lain dan memeriksa keluhan ibu

C. Fase Terminasi
a. kesimpulan dan anjuran untuk di rumah, nasehati kapan
kembali

D Dokumentasi
a. Dokumentasikan hasil pada format MTBS

( *) lingkari point yang tidak ditemukan masalah pada bayi

Nilai :. (total skor/15) X 100=.......... Observer/ tgl.................................

60
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

Nama Mahasiswa:
Tanggal :
Tempat Praktik :
No. Aspek yang dinilai Dilakukan
0 1 2
A. Tahap Persiapan
a. Cuci tangan
a. Persiapan alat
Stestoskop, ossilometric (jika ada), termometer aksila,
timbangan, pengukur panjang badan badan, penlight,
handscoon (k/p), buku catatan, pena, jam dengan detikan.
B. Orientasi
b. Menyapa, memperkenalkan diri, menjelaskan tugas
perawat.
b. Menjelaskan tujuan pemeriksaan, langkah prosedur, waktu
(pada orangtua)
c. Memberikan kesempatan anak/orangtua untuk bertanya
d. Menjamin privasi
C. Fase Kerja
a. Mencuci tangan
b. Buka baju bayi.
c. Periksa Keadaan Umum
1. Periksa kondisi umum (rewel, tenang, lemah, warna
kulit)
2. Kaji kesadaran bayi (sadar penuh, letargis)
3. Kaji tanda-tanda vital (nadi, pernafasan, suhu)
4. Ukur PB, BB, LK
5. Kaji reflek (moro, menghisap, mengenggam)
6. Kaji keaktifan dan tangisan bayi
d. Periksa bagian kepala
1. kaji fontanela anterior (lunak, tegas, datar, menonjol,
cekung)
2. Kaji sutura sagitalis (tepat, terpisah atau menjauh)
3. Amati kesimetrisan wajah
4. Amati adanya kaput succedanum dan cephalhematome
d. Mata
Kaji mata apakah bersih atau ada sekresi.
e. THT
1. kaji telinga (normal/ abnormal)
2. hidung (bilateral, obstruksi, cuping hidung)
3. palatum (normal, abnormal)
f. Toraks
1. Amati kesimetrisan toraks
2. amati adanya retraksi (derajat 0, 1,2)
3. Palpasi klavikula (normal/abnormal)
g. Paru-paru
1. Auskultasi paru, amati suara nafas (kanan dan kiri sama
 atau tidak, adakah suara nafas tambahan), apakh bunyi
nafas terdengar disemua lapang paru atau menurun.
2. Amati respirasi dan hitung frekuensinya.
h. Jantung
1. amati iktus kordis
2. palpasi point maximal impuls
3. kaji adanya thriil
4. auskutasi suaran jantung (apakah bunyi normal sinus
rytm (NSR), hitung frekuensinya
i. Abdomen
1. kaji adanya kelainan dinding abdomen (tegas, datar)
2. auskultasi bising usus
3. perkusi abdomen (kembung, hipertimpani)
3. palpasi abdomen (supel atau keras)
4. palpasi hati (kurang atau lebih dari 2 cm)
j. Ekstremitas
1. kaji apakah gerakan bebas
2. kaji kesimetrisan gerakan ekstremitas atas dan bawah
k.Umbilikus
Kaji adanya peradangan atau hernia umbilikalis
k. Genetalia
Pada wanita: amati labia mayora, minora, klitoris, meatus
uretra, liang vagina, sekret, catat adanya kelainan.

Pada pria: Kaji ukuran penis, ujung meatus uretra (cek

hipo/epispadia), kaji apakah testis sudah turun.
m. Anus
kaji kepatenan anus, ada tidaknya atresia ani, kaji peradangan
m. Kulit
1. kaji warna kulit, kaji adanya mottled (mengindikasikan
terpapar suhu dingin)
2. kaji turgor
C. Fase Terminasi
a. Evaluasi respon anak dan sampaikan hasil kesimpulan
pemeriksaan kepada orangtua.
D Dokumentasi
a. Dokumentasikan hasil pemeriksaan

Nilai :........................................ Observer/ tgl.................................

62
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK ANAK
Nama Mahasiswa :
Initial Klien :
Tanggal :
Tempat Praktik :
No. Aspek yang dinilai Dilakukan
0 1 2
A. Tahap Persiapan
1. Cuci tangan
2. Persiapan alat
Stateskop, tensimeter, ossilometric (jika ada), thermometer
aksila, timbangan, pengukur panjang badan, penlight, sarung
tangan (k/p), jam dengan detikan, buku catatan, pena.
B. Tahap Orientasi
1. Mengucapkan salam, memperkenalkan diri, menjelaskan tugas
perawat
2. Menjelaskan tujuan pemeriksaan, langkah prosedur, dan waktu
yang dibutuhkan kepada orang tua/keluarga
3. Memberikan kesempatan kepada anak dan orang tua/keluarga
untuk bertanya
4. Menjaga privasi dan suhu ruangan/lingkungan
C. Tahap Kerja
1. Mencuci tangan
2. Membuka baju anak
3. Memeriksa keadaan umum
a. Memeriksa keadaan umum bayi/anak (rewel, tenang,
lemah dan gelisah)
b. Mengkaji kesadaran anak (sadar penuh, letargi)
c. Mengkaji tanda-tanda vital (nadi, frekuensi pernafasan,
tekanan darah dan suhu)
d. Mengukur TB, BB, LK (< 2 tahun), LD, LILA
4. Memeriksa kepala
a. Mengkaji bentuk kepala (normal/abnormal/hidrosefalus),
kebersihan kulit kepala, ada atau tidaknya luka pada
kepala
b. Mengobservasi sutura, fontanella dan
hematoma/pembengkakan
c. Mengobservasi warna rambut, tebal atau tipisnya rambut,
mudah tercabut atau tidak
d. Mengobservasi kondisi kulit kepala (ada luka, massa, atau
cairan)
e. Mengobservasi kesimetrisan wajah (senyum, paralisis)
f. Mengobservasi control dan postur kepala (mengangkat
kepala,head lag, kaku kuduk)
g. Mengobservasi leher (pembesaran kelenjar getah bening,
kesulitan menelan, pelebaran vena leher)
5. Memeriksa mata
a. Mengobservasi kebersihan mata
b. Mengobservasi warna sclera (ikterik,
kemerahan/perdarahan), konjungtiva (anemis/pucat,
63
 kemerahan) dan pupil (ukuran dan reflex terhadap cahaya)
c. Mengobservasi gerakan bola mata, reflex berkedip, dan
lapang pandang
d. Mengobservasi epicantal fold
6. Memeriksa telinga
a. Mengobservasi posisi telinga dan kebersihan telinga
b. Mengobservasi membran timpani dan dinding telinga
(adakah iritasi, benda asing atau infeksi)
c. Mengkaji kemampuan pendengaran anak
7. Memeriksa hidung
a. Mengkaji kesimetrisan (bilateral atau ada deviasi)
b. Mengkaji adanya pernafasan cuping hidung, discharge
(kering, perdarahan), mukosa hidung (bengkak atau
kemerahan)
8. Memeriksa mulut dan tenggorokan
a. Mengobservasi warna dan mukosa bibir (merah jambu,
pucat atau kebiruan), kondisi bibir (lembab, kering,
sumbing, perdarahan)
b. Inspeksi gigi, gusi, dan palatum/rahang (atas dan bawah),
uvula, tonsil dan orofaring
c. Inspeksi lidah (kebersihan, warna, lidah pendek), warna
(pink atau pucat), mukosa (perdarahan, ulserasi)
d. Inspeksi adanya penyakit gusi dan kebersihan gigi (plaque)
serta bau mulut
9. Memeriksa dada/toraks
a. Inspeksi : bentuk, costal angle, kesimetrisan, gerakan
dinding dada, retraksi dinding dada dan posisi nipple
(normal pada midclavicula iga 4-5)
b. Memeriksa paru-paru
1) Inspeksi : letak paru-paru (normal : apeks di sela iga 3,
basis di anterior sela iga 8 dan basis posterior di sela
iga 11)
2) Inspeksi pernafasan : frekuensi, ritme, kedalaman dan
kualitas (spontan/sulit)
3) Palpasi : excursion, vocal fremitus, pleural friction rub,
krepitasi
4) Perkusi : resonan (semua lapang paru), dullness
(jantung), flatness (hepar), timphani (gaster)
5) Auskultasi : normal
(vesikuler/bronkovesikuler/bronchial), abnormal
(cracles/wheezing/rhonki)
c. Memeriksa jantung
1) Inspeksi : penonjolan pada dinding dada (indikasi
kardiomegali), pulsasi (pada anak yang sangat kurus)
2) Palpasi : point of maximum (usia < 7 tahun di sela iga
ke-4 dan usia > 7 tahun di sela iga ke-5), thrills (saat
ekspirasi), capillary refill (normal kurang dari 2 detik)
3) Auskultasi : bunyi jantung S1 (penutupan katup mitral
dan trikuspidal), S2 (penutupan katup pulmonal dan
aorta), S3 (normal terdengar pada anak-anak), dan S4
(abnormal)
64
 10. Memeriksa abdomen
a. Inspeksi : ada atau tidak asites, tumor, organomegali, dan
umbilicus (kebersihan, hernia inguinalis atau femoralis)
b. Auskultasi : peristaltic/bising usus di ke-4 kuadran (bunyi
terdengar setiap 10-30 detik)
c. Perkusi : timphani (gaster), flatness (hepar)
d. Palpasi : mulai dari distal ke proksimal
1) Hepar : normal teraba pada bayi dan anak-anak,
normal ukuran 1-2 cm, hepatomegali (> 3 cm)
2) Limpa : normal teraba pada bayi dan anak-anak,
normal ukuran < 2 cm, splenomegali (> 2 cm)
3) Ginjal dan kandung kemih
4) Nadi femoralis
11. Memeriksa kulit
a. Mengkaji tekstur, temperature, kelembaban, elastisitas dan
turgor
b. Mengkaji warna kulit : sianosis, pallor, eritema, petekie dan
jaundice
12. Memeriksa ekstremitas
a. Mengkaji gerakan ekstremitas (aktif/bebas, lemah,
terbatas)
b. Mengobservasi kondisi jari-jari : polidaktili, clubbing finger,
sianosis, dan temperatur
c. Mengobservasi bentuk kaki : bowleg/genu varum (normal
pada toddler saat belajar jalan, knock knee/genu valgum
(normal pada usia 2-7 tahun)
d. Mengkaji reflex Babinski (normal menghilang setelah usia
1 tahun, bila ada maka indikasi adanya lesi spinal cord)
e. Mengkaji rentang pergerakkan sendi (RPS/ROM)
f. Mengkaji kekuatan otot, pemeriksaan kernique dan lasique
(pengkajian persyarafan)
13. Memeriksa genetalia
a. Laki-laki : glans penis (femosis/tidak), meatus uretra
(hipospadia/epispadia), skrotum (hernia inguinalis,
hidrocele), dan testis
b. Perempuan : klitoris, labia mayora, minora, liang vagina,
meatus uretra, sekret.
14. Memeriksa anus
a. Mengkaji kepatenan lubang anus (kekuatan sfinkter anii)
dan kebersihan
b. Mengkaji adanya peradangan atau iritasi pada kulit sekita
anus
D. Tahap Terminasi
Evaluasi respon anak dan sampaikan hasil pemeriksaan pada anak
dan orang tua
E. Dokumentasi
Mencatat hasil pemeriksaan pada catatan pengkajian yang
tersedia, tuliskan tanggal dan waktu pemeriksaan serta nama
pemeriksa dan tanda tangan

Nilai : Tanggal Observer

65
 PENILAIAN CONFERENCE

FORMAT PENILAIAN BIMBINGAN/CONFERENCE/DISKUSI

HARI/TANGGAL : ………......../…………..
RUANG : ……………………………………………………………
STASE :……………………………………………………………..
NO PENILAIAN BOBOT NAMA MAHASISWA

1. Persiapan conference/diskusi 5
2. Mengidentifikasi 15
masalah/mengungkapkan issue
untuk diskusi kelompok
3. Member ide selama 20
conference/diskusi
4. Mensintesa pengetahuan dan 20
memakainya dalam pemecahan
masalah
5. Menerima ide orang lain 10
6. Mengontrol emosi sendiri 10
7. Memperlihatkan perhatian dalam 20
grup dan kerjasama dalam
pencapaian kelompok
Jumlah 100
Keterangan: 4 = sangat baik 3= Baik 2= Cukup 1=Kurang
Nilai = Jumlah Nilai x Bobot Purwokerto, …………..
4 Pembimbing Akademik/Klinik

(…………………………………………)