DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TOUCHER)

Tanggal Penilaian :
Nama Mahasiswa :
TUJUAN : Untuk mengetahui keadaan panggul seseorang.
PENILAIAN :
Nilai 1 (satu) : Perlu Perbaikan
Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar atau tidak berurutan
Nilai 2 (Dua) : Mampu
Langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan tetapi kurang tepat,
pembimbing perlu membantu atau mengingatkan
Nilai 3 (Tiga) : Mahir
Langlah dikerjakan dengan benar,tepat dan tanpa ragu-ragu serta
berurutan sesuai prosedur

Beri tanda ceklist (v) pada kolom penilaian

PEMERIKSAAN DALAM (VAGINAL TOUCHER)

KASUS
NO. KOMPONEN
1 2 3

PERSIAPAN ALAT DAN BAHAN

1 Alat :
 Jangka panggul
 Pita CM
 Alat dokumentasi
 phanthoom

LANGKAH/KEGIATAN

2 Menjelaskan prosedur pada ibu dan menjaga

privasi ibu
3 mencuci tangan dengan sabun dibawah air
mengalir,serta keringkan dengan handuk
bersih
4 Mengatur posisi ibu,dapat dilakukan berbaring
atau berdiri
5 Tentukan Spina iliaca anterior superior kiri
dan kanan ibu hamil dan Lakukan pengukuran
distantia Spinarum, Peganglah jangka panggul
dengan posisi ibu hamil dan angka penunjuk
menghadap ke pemeriksa
6 Tempelkan masing-masing ujung jangka
panggul pada Crista iliaca kiri dan kanan ibu
hamil dan Lakukan pengukuran Distantia
cristarum,Peganglah ujung jangka panggul
dengan posisi ujung-ujung jangka panggul
menghadap ke pemeriksa
7 Tentukan Pinggir Atas Simpisis dan Ujung
Processus Spinosus lumbal ke V ibu hamil dan
lakukan pengukuran Conjungata exsterna
(Boudeloque)
 8 Lakukan pengukuran lingkar panggul,
Pengukuran lingkar panggul di lakukan dengan
menggunakan pita pengukur
9 Rapikan alat dan simpan sesuai tempatnya
10 Memberitahukan pada ibu hasil pemeriksaan
yang dilakukan
11 Mencatat dan mendokumentasikan hasil-hasil
pemeriksaan pada status ibu

Nilai : Jumlah NILAI X 3 = ..............

21 3

DOSEN

(...................................)