Anda di halaman 1dari 3

LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN


KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. Syarifani
NIP : 19580916 198403 1 011
NUPTK : 9248 7366 3820 0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a / 01 Oktober 1998
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Ngeri 1 Sungai Pandan

Menyatakan bahwa :
Nama : Mahdalina, M.Pd
NIP : 19810225 200501 2 012
NUPTK : 7557 7596 6030 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / IIIc / 01 April 2010
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Sungai Pandan

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :


Hasil Penilaian
No. Uraian Kinerja
Nilai Kategori
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A Melaksanakan Proses Pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan
menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :

1. PKG Tahun 2017 20,250 Baik

B. Melaksanakan Proses Bimbingan


- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan
menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan Tugas Lain Yang Relevan Dengan Fungsi
Sekolah/Madrasah
*)
1.

Jumlah Kredit 20,250

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amuntai, 31 Desember 2017


Kepala Sekolah,

Drs. Syarifani
NIP. 19580916 198403 1 011
LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Syarifani
NIP : 19580916 198403 1 011
NUPTK : 9248 7366 3820 0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a / 01 Oktober 1998
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Ngeri 1 Sungai Pandan

Menyatakan bahwa :
Nama : Mahdalina, M.Pd
NIP : 19810225 200501 2 012
NUPTK : 7557 7596 6030 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / IIIc / 01 April 2010
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Sungai Pandan

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Waktu Kredit /Bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
1. Peserta Kegiatan Peningkatan 2 Maret s.d 1 1 2,000 2,000 Surat Tugas,
Kompetensi Guru Dalam 29 April Sertifikat,
Penyusunan Soal USBN 2017 Laporan
SMA/SMK dan Penguatan
Pendidikan Karakter (PPK) Pada
Musyawarah Guru Mata Pelajaran
(MGMP) Fisika.
2.
3.
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
1. Diktat Fisika Kelas X Semester II, Januari 1 1 0,500 0,500
TA 2016/2017 2017
2. Diktat Fisika Kelas XI Semester II, Januari 1 1 0,500 0,500
TA 2016/2017 2017
3.
3. Melaksanakan Karya Inovatif
1.
2.
3.
Jumlah Kredit 3,000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amuntai, 31 Desember 2017


Kepala Sekolah,

Drs. Syarifani
NIP. 19580916 198403 1 011
LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Drs. Syarifani
NIP : 19580916 198403 1 011
NUPTK : 9248 7366 3820 0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina / IV a / 01 Oktober 1998
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Ngeri 1 Sungai Pandan

Menyatakan bahwa :
Nama : Mahdalina, M.Pd
NIP : 19810225 200501 2 012
NUPTK : 7557 7596 6030 0022
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata / IIIc / 01 April 2010
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Sungai Pandan

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Menjadi Pengurus Aktif 1 Jan – 31 FC. Kartu 1 Tahun 1,000 1,000 FC. Kartu
(Sekretaris) MGMP Fisika Des 2017 Anggota Anggota, SK.
Kepengurusan
2.

Jumlah Kredit 1,000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Amuntai, 31 Desember 2017


Kepala Sekolah,

Drs. Syarifani
NIP. 19580916 198403 1 011