Dental implant scheme Researcher ;Mohamed ismail assadawy

PATIENT DETAILS
Name: Date of birth:

Address: Telephone (main):

Telephone (mobile):

Email:

Postcode:

Name:

Address: Telephone (main):

Telephone (mobile):

Email:

Postcode:
DIAGNOSIS AND TREATMENT PLANNING FORM: 
CHIEF CONCERN: (patient’s own words) ___________________________________________________ 

____________________________________________________________________________________ 

SUMMARY OF SIGNIFICANT MEDICAL HISTORY (significant findings, meds and implications thereof): 

_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________ 

SUMMARY OF SIGNIFICANT DENTAL HISTORY, including daily oral hygiene routine, past visits, etc 

_____________________________________________________________________________________ 

SUMMARY OF SOCIAL HISTORY including tobacco use (significant findings) _______________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

EXTRA‐ORAL EXAM: (WNL or comment) 

Head and Neck:  ______________ Skin and extremities: ______________  Lips: ____________________ 

TMJ:     Clicking/crepitus ___   Limitation_____   Deviation_____ 

  Pain:  Temporalis:__  Masseter:__    Pterygoid:  med__  lat__  Ant neck___  Post neck___ 

  Habits: ______________________________  History: __________________________________ 

Additional comments: __________________________________________________________________ 

INTRA‐ORAL EXAM (WNL or comment) 

Labial and buccal mucosa: ________________   Palate: ______________ Oropharynx: _______________   

Floor of mouth: ______________   Tongue dorsal:  _____________  Tongue ventral: ________________ 

Gingiva:  (colour, contour, consistency): Generalized____________________ Localized ______________ 

Breath__________   Salivary glands________ 

Additional history/comments:  __________________________________________________________ 

OCCLUSION:   Class:  Molar R___ L___   Cuspid R___ L ___           O‐bite_____ O‐jet _____   X bite_______ 

  Attrition___________       Abrasion___________      Erosion __________   Facets _____________ 

  CR = MI ___________        IOD ______    R Lat ______   L Lat _____ Pro _____ 

Additional comments: __________________________________________________________________ 
  
 
       
PSR SCORE  (circle) PSR1   PSR2   PSR3   PSR4 
     

 
Perio instructor signature:___________________________________________ 
 
 Sites with less than 2 mm of attached gingiva: ___________________________________ 
 Prosthodontic classification (circle) ACP1   ACP2  ACP3  ACP4 
 Caries risk assessment  (from completed form):    LOW   MEDIUM   HIGH 

ADDITIONAL CONSIDERATIONS 

 
 
 
 
 

Diagnostic Testing:   RADIOGRAPHS/INTERPRETATION      

Brief summary of significant radiographic findings 

 
 
 
 
 
 

Other Diagnostic  tests: 
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ 

Specialty consults (as needed):               Perio       Endo           OMFS         Prosth   

          Ortho    Oral Med/Path   Implant 

 Esthetic Evaluation – concern? (If yes ‐> esthetic evaluation form) – Basic esthetic needs:  
__________________________________________________________________________________ 

Other forms as needed (Endo, Implant, Removable pros) 

DIAGNOSTIC RECORDS:   PHOTOS (in MiPacs)    CASTS  mounted/unmounted  

 
SPECIALTY CONSULT  Consultants comments, signature and date                                                         

DATE  COMMENTS  INSTRUCTOR 

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
 Bone Density and Common Locations

Bone Types D1 D2 D3 D4
Tactile Sense Oak or Maple Pine or Spruce Balsa Wood Styrofoam

Histology Dense cortical bone Dense to porous cortical bone Porous cortical bone and Little cortical bone
and dense trabecular bone fine trabecular bone and fine trabecular bone

D1: > 1250 HU; D2: 850 to 1250 HU; D3: 350 to 850 HU; D4: 150 to 350 HU; and D5: < 150 HU.

bone volume
DIAGNOSES, INCLUDING DIFFERENTIAL DIAGNOSES: 

 
 
 
 
 
 

PROBLEM LISTING/RISK FACTORS: 

   
   
   
   
   
   
   
   
   
 

TREATMENT OPTIONS AND COSTS:           

TREATMENT OPTIONS (per problem)  Prognosis       
   
   
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
NB – PERIO PROGNOSES CAN ALSO INCLUDE “QUESTIONABLE” AND “HOPELESS” 
 
FINALIZED  SEQUENCED TREATMENT PLAN,     DATE COMPLETED 
ALL PLANNED TREATMENT MUST BE ENTERED INTO AXIUM     

Phase 1 – Management of Diseases and Disorders 
TOOTH  PLANNED TREATMENT  PROGNOSIS   DATE 
 
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
                                     

Phase 2 – Major Rehabilitative Procedures 
TOOTH  PLANNED TREATMENT  PROGNOSIS    DATE 
 
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
         
                                                                                      

Phase 3 – Maintenance 
PLANNED TREATMENT  PROGNOSIS    Date 
 
       
       
       
       
                                   

TREATMENT PLAN INSTRUCTOR APPROVAL:  NAME (PRINTED)_________________________________        
SIGNATURE_____________________________________ 
INFORMED CONSENT DOCUMENTATION: 
Describe, in your own words, 

 The reason(s) why you are seeking treatment: 

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ 

 The dental problems which have been diagnosed or identified: 

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ 

 The treatment that you have helped to select and which you understand will be 
provided:  
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 
 
 Do you understand the treatment options available?  YES____  NO ____ NOT SURE____ 
 
 What is your understanding of the risks of failure/chances of success with respect to the 
proposed treatment when you chose good/fair/poor? 
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________ 

I authorize the student clinicians at the U of M Dental Clinic to perform these treatments 
and understand time and my financial obligations: 

Patient printed name_________________________________________________________   

Patient signature________________________________________   Date_______________ 

Instructor printed name_______________________________________________________    

Instructor signature______________________________________  Date_______________ 

Student printed name ________________________________________________________ 

       Student signature _______________________________________  Date_______________ 
 

APPOINTMENT SCHEDULE: 

    Planned Treatment  Est. Completion  Date 

  No Date  Completed 
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
       
 

   
 TREATMENT EVALUATION ‐     

Phase one evaluation –   

  gingival index
  plaque index
 
periimplant probing depth
 modified sulcus bleeding index
 
Level of the mucosal margin
 papillary presence index
                 
pink esthetic score
   
implant quality score

quality of life score

Phase two evaluation

  gingival
   
index              
  plaque  index      
     
 
periimplant probing depth
 modified sulcus bleeding index
 
Level of the mucosal margin
 papillary presence index
                 
pink esthetic score
   
implant quality score

quality of life score

Phase three evaluation

  gingival
   
index              
  plaque  index      
     
 
periimplant probing depth
 modified sulcus bleeding index
 
Level of the mucosal margin
 papillary presence index
                 
pink esthetic score
   
implant quality score

quality of life score