Lampiran 1

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Kualitas Hidup Pasien

Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik

Medan.

Saya yang bernama Suryani Zega/091101065 adalah mahasiswi Program

S-1 Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang sedang

melakukan penelitian tentang “Kualitas Hidup Pasien Kanker Payudara yang

Menjalani Kemoterapi di RSUP Haji Adam Malik Medan”. Penelitian ini

merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Ilmu

Keperawatan USU.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Ibu untuk menjadi responden

dalam penelitian ini. Selanjutnya saya mohon kesediaannya untuk mengisi

kuesioner ini dengan jujur. Jika bersedia, silahkan menandatangani lembar

persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Ibu.

Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas

untuk mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Semua informasi yang

Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini.

Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam penelitian ini.

Medan,…..

Peneliti Responden

(Suryani Zega) ( )

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

Petunjuk pengisian : Semua pertanyaan harus dijawab, berilah tanda (√)

pada tempat yang telah disediakan dan isilah titik-

titk jika ada pertanyaan yang harus dijawab selain

jawaban yang telah tersedia, setiap pertanyaan yang

kurang dimengerti dapat ditanyakan pada peneliti.

I. Data Demografi

1. Usia saat ini : .....Tahun

2. Status perkawinan : 1. Tidak/Belum menikah 2. Menikah

3. Janda/Duda

3. Agama/kepercayaan : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu

4. Budha 5. Lain-lain (sebutkan)

4. Suku Bangsa : 1. Batak 2. Melayu 3. Jawa

4. Lain-lain (sebutkan)

5. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3.SMA

4. DIII 5. Sarjana

6. Pekerjaan : 1. PNS 2. Peg. Swasta

3. peg. BUMN 4.Wiraswsta

5. Lain-lain (sebutkan)

Universitas Sumatera Utara

7. Penghasilan Perbulan : 1. < Rp. 500.000

2.Rp.500.000-Rp.1.000.000

3. Rp. 1.000.000-Rp. 2.000.000

4. Rp. >Rp.2.000.000

8. Kemoterapi ke : kali

9. Lama Menderita : tahun

10. Jenis Terapi yang telah

diperoleh :

Universitas Sumatera Utara

II. Kuesioner Kualitas Hidup

Petunjuk pengisian : Berilah tanda (√) pada setiap kolom jawaban yang

tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami.

Universitas Sumatera Utara

No Pertanyaan Tidak Sedikit Sering Sangat
sering
1. Apakah Anda mengalami kesulitan saat melakukan kegiatan yang berat, seperti membawa
barang belanjaan atau koper yang berat?
2. Apakah Anda mengalami kesulitan jika berjalan kaki dalam jarak yang jauh?
3. Apakah Anda mengalami kesulitan saat berjalan kaki meskipun dalam jarak yang pendek,
misalnya di sekitar rumah Anda?
4. Apakah setiap hari Anda harus berbaring di tempat tidur atau duduk di kursi ?
5. Apakah Anda memerlukan bantuan orang lain saat makan, berpakaian, mandi atau buang air?
Dalam seminggu terakhir:
6. Apakah Anda mengalami keterbatasan saat bekerja atau melakukan kegiatan sehari-hari
lainnya?
7. Apakah Anda mengalami keterbatasan saat melakukan kegiatan santai atau kegiatan yang
merupakan hobi Anda?
8. Apakah Anda merasa sesak nafas?
9. Apakah Anda merasa nyeri?
10. Apakah Anda perlu beristirahat?

Universitas Sumatera Utara

11. Apakah Anda sulit tidur?
12. Apakah Anda merasakan badan Anda lemah?
13. Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
14. Apakah Anda merasa mual?
15. Apakah Anda muntah?
16. Apakah Anda sulit buang air besar?
Dalam seminggu terakhir
17. Apakah Anda diare?
18. Apakah Anda kelelahan?
19. Apakah nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas Anda sehari-hari?
20. Apakah Anda sulit berkonsentrasi pada sesuatu hal, seperti membaca koran atau menonton
televisi?
21. Apakah Anda merasa tegang?
22. Apakah Anda merasa khawatir?
23. Apakah Anda merasa mudah tersinggung?
24. Apakah Anda merasa depresi?
25. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengingat sesuatu?
26. Apakah kehidupan keluarga Anda terganggu oleh kondisi fisik atau terapi medis yang Anda

Universitas Sumatera Utara

 jalani?
27. Apakah aktivitas sosial Anda terganggu oleh kondisi fisik atauterapi medis yang Anda jalani?
28. Apakah Anda mengalami kesulitan keuangan akibat kondisi fisik atau terapi medis yang
dialami?

Untuk pertanyaan-pertanyaan berikut ini, lingkari angka yang paling sesuai.

29. Bagaimanakah Anda menilai kondisi kesehatan Anda secara keseluruhan selama seminggu yang
lalu?
1 2 3 4
Sangat buruk Buruk Baik Sangat baik
30. Bagaimanakah Anda menilai kualitas hidup Anda selama seminggu yang lalu?
1 2 3 4
Sangat buruk Buruk Baik Sangat baik

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4

Taksasi Dana Penelitian

1. Persiapan Proposal

- Biaya print proposal Rp. 100.000,

- Biaya untuk pengadaan tinjauan pustaka Rp. 50.000,

- Perbanyak Proposal Rp. 40.000,
- Sidang Proposal Rp. 100.000,-

2. Pengumpulan Data

- Biaya survei awal Rp 42.000,-

- Biaya Cendera Mata Rp. 100.000,-

- Biaya transport Rp. 50.000,-
- Penggandaan Kuesioner Rp. 50.000,-

3. Analisa Data dan Penyusunan Laporan Perbaikan

- Biaya kertas dan tinta print skripsi Rp. 100.000,-

- Penjilidan Rp. 150.000,-
- Penggandaan laporan penelitian Rp. 150.000,-

+
Total: Rp 932.000,-

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Daftar Riwayat Hidup

Nama : Suryani Zega

Tempat Tanggal Lahir : Aramo, 7 Oktober 1991

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Kristen Protestan

Alamat : Jl. Vanili I No. 56 Perumnas Simalingkar Medan

Riwayat Pendidikan :

1. 1997-2003 : SD Negri Silima Omo Nias

2. 2003-2006 : SMP Negri 2 Tuhemberua

3. 2006-2009 : SMA Sw. Santu Xaverius Gunungsitoli

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Statistik Data Demografi
USIA

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 21-40 9 27.3 27.3 27.3

41-60 24 72.7 72.7 100.0

Total 33 100.0 100.0

STATUSPERKAWINAN

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid BELUM MENIKAH 3 9.1 9.1 9.1

MENIKAH 29 87.9 87.9 97.0

JANDA 1 3.0 3.0 100.0

Total 33 100.0 100.0

AGAMA

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid ISLAM 18 54.5 54.5 54.5

KRISTEN 15 45.5 45.5 100.0

Total 33 100.0 100.0

SUKU

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BATAK 18 54.5 54.5 54.5

MELAYU 5 15.2 15.2 69.7

JAWA 9 27.3 27.3 97.0

LAIN-LAIN 1 3.0 3.0 100.0

Total 33 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 PENDIDIKAN

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid SD 8 24.2 24.2 24.2

SMP 5 15.2 15.2 39.4

SMA 19 57.6 57.6 97.0

SARJANA 1 3.0 3.0 100.0

Total 33 100.0 100.0

PEKERJAAN

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid PNS 1 3.0 3.0 3.0

PEGAWAI SWASTA 2 6.1 6.1 9.1

IBU RUMAH TANGGA 30 90.9 90.9 100.0

Total 33 100.0 100.0

PENGHASILAN

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid <Rp. 500.000 6 18.2 18.2 18.2

Rp 500.000-1.000.000 7 21.2 21.2 39.4

Rp 1.000.000-2.000.000 17 51.5 51.5 90.9

>Rp 2.000.000 3 9.1 9.1 100.0

Total 33 100.0 100.0

JUMLAHKEMOTERAPI

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid 1- 2 KALI 4 12.1 12.1 12.1

3-5 KALI 21 63.6 63.6 75.8

> 6 KALI 8 24.2 24.2 100.0

Total 33 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 LAMAMENDERITA

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 1-2 TAHUN 26 78.8 78.8 78.8

3-4 TAHUN 7 21.2 21.2 100.0

Total 33 100.0 100.0

JENISTERAPI

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid KEMOTERAPI 18 54.5 54.5 54.5

KEMOTERAPI +
15 45.5 45.5 100.0
PEMBEDAHAN

Total 33 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 Statistik Kualitas Hidup
KUALITAS HIDUP

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BAIK 14 42.4 42.4 42.4

CUKUP 19 57.6 57.6 100.0

Total 33 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 FUNGSI FISIK

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BAIK 22 66.7 66.7 66.7

CUKUP 8 24.2 24.2 90.9

KURANG 3 9.1 9.1 100.0

Total 33 100.0 100.0

FUNGSI PERAN

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BAIK 19 57.6 57.6 57.6

CUKUP 12 36.4 36.4 93.9

KURANG 2 6.1 6.1 100.0

Total 33 100.0 100.0

FUNGSI KOGNITIF

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BAIK 33 100.0 100.0 100.0

FUNGSI EMOSI

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BAIK 26 78.8 78.8 78.8

CUKUP 7 21.2 21.2 100.0

Total 33 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

 FUNGSI SOSIAL

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BAIK 21 63.6 63.6 63.6

CUKUP 12 36.4 36.4 100.0

Total 33 100.0 100.0

STATUS KESEHATAN SECARA KESELURUHAN

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BAIK 24 72.7 72.7 72.7

CUKUP 8 24.2 24.2 97.0

KURANG 1 3.0 3.0 100.0

Total 33 100.0 100.0

GEJALA ATAU SIMTOM

Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent

Valid BAIK 5 15.2 15.2 15.2

CUKUP 27 81.8 81.8 97.0

KURANG 1 3.0 3.0 100.0

Total 33 100.0 100.0

Universitas Sumatera Utara