Nomor

Revisi Ke
Berlaku Tgl

Standard Operasional Prosedur (SOP)

PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN WAKTU DAN

TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN PROGAM UKM

Ditetapkan Kepala UPTD

Puskesmas Blora

dr.Nur Betsia Bertawati

NIP: 19790707 200604 2 023

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS BLORA
Jln. Nusantara No.23 Blora Telp. (0296) 531005
 PENGATURAN JADUAL PERUBAHAN WAKTU DAN
TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN PROGAM UKM

No. Dok :
No. Revisi : -
UPTD Tgl. Terbit :
PUSKESMAS Halaman : 1- 2
BLORA
SOP
Ditetapkan Tanda Tangan :
Kepala UPTD Puskesmas Blora Dr. Nur Betsia
Bertawati
NIP. 19790707
200604 2 023

1. Pengertian  Suatu Pedoman yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan

progam UKM yang meliputi waktu, tempat, sasaran dan pelaksana
kegiatan

 Pengaturan perubahan jadual waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

adalah apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilaksanakan sesuai
dengan jadual yang sudah di tetapkan / di sepakati

 Perubahan jadual di buat berdasarkan kesepakatan antara pelaksana

kegiatan dan sasaran kegiatan

2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pengaturan jadual perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan program UKM
3. Kebijakan Pelaksanaan pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan progam UKM dilaksanakan sesuai dalam Keputusan Kepala
Puskesmas No..............................................................................tentang
pelaksanaan kegiatan progam UKM

4. Referensi Undang-undang No. 25 ahun 2009 tentang Pelayanan Publik

Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang Pusat kesehatan
Masyarakat.

5. Prosedur 1. Penanggung jawab dan pelaksana progam UKM menyepakati

perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksana kegiatan progam
 UKM,
2. Pelaksana kegiatan progam UKM mendokumentasikan tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
UKM,
3. Ketua team pelaksana kegiatan progam UKM menunjuk anggota
pelaksana kegiatan progam UKM untuk menginformasikan tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
UKM kepada sasaran,
4. Pelaksanan kegiatan progam UKM membuat surat pemberitahuan
tentang perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
progam UKM (rangkap tiga : untuk sasaran program,arsip KIA,
tembusan ke Ka. TU)
5. Pelaksana kegiatan progam UKM meminta tanda tangan tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
UKM kepada ka TU ,
6. Ka TU menandatangani surat dan membubuhkan cap puskesmas
serta memberi nomor pada surat pemberitahuan tentang perubahan
jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam UKM,
7. Ka TU mendokumentasikan di buku surat keluar,
8. Ka TU menyerahkan surat pemberitahuan kepada pelaksana
kegiatan progam UKM,
9. Pelaksana kegiatan progam UKM menyampaikan surat tentang
perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
UKM kepada sasaran,
10. Pelaksana kegiatan progam UKM meminta tanda bukti kepada
sasaran progam UKM bahwa surat sudah sampai,
11. Pelaksana kegiatan progam UKM melaporkan kepada ketua team
pelaksana kegiatan progam UKM bahwa surat tentang perubahan
jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam UKM
sudah sampai,
12. Ketua team pelaksana progam UKM mendokumentasikan tentang
 perubahan jadual, waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan progam
UKM dalam buku kegiatan progam UKM.
6. UnitTerkait  Admen
 UKP
 UKM
 Lintas Program
 Lintas sector
 Jaringan dan jejaring

7. Rekaman Historis

No Halaman Yang dirubah Isi Perubahan Diberlakukan tanggal