PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I PURWOKERTO TIMUR
Jl. Adipati Mersi No. 51 Purwokerto 53112
Telp. (0281) 633 844
e-mail : puskesmassatupurwokertotimur@yahoo.co.id

KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Upaya peningkatan mutu pelayanan Kesehatan sudah sejak tahun (1820-
1910) oleh Florence Ninghtingale seorang perawat dari inggris menekankan pada
aspek keperawatan utk meningkatkan mutu pelayanan, salah satu ajarannya yang
terkenal adalah “hospital should do the patient not harm”, rumah sakit jangan sampai
merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika ,Upaya peningkatan mutu Pelayanan medik dimulai oleh dr
E.A.Codmandari Boston dalam tahun 1917 sebagai seorang ahli bedah yang kecewa
dengan hasil operasi yang sering kali buruk, karena seringnya terjadi penyulit.
Di Asia,negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu
dan akreditasi rumah sakit secara nasional adalah Taiwan.
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas rumah sakit pemerintah melalui surat Keputusan Menteri Kesehatan
no.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap
kelas rumah sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menadi
standar.Departemen Kesehatan juga mengeluarkan undang-undang no 44 tahun
2009 tentang Rumah sakit dimana di dalamnya ada upaya peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit melalui instrumen akreditasi rumah sakit.

II. LATAR BELAKANG

Puskesmas berkomitmen untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang
bermutu tinggi yang berorientasi pada kelematan pasien dan salah satu caranya
melalui implementasi standar akreditasi nasional dan internasional.
Dalam standar akreditasi nasional maupun internasional agar puskesmas
melakukan montoring indikator mutu klinis, manajerial dan IPSG, melakukan
penyusunan clinical practice guideline dan clinical pathway, melakukan monitoring
pelaporan insiden dan melakukan pengkajian proaktif untuk meningkatkan
keselamatan pasien, oleh karena itu dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di puskesmas dapat difokuskan pada area tersebut.

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan puskesmas
2. Tujuan Khusus
a. Menetapkan indikator mutu klinis puskesmas
b. Menetapkan mutu manajerial puskesmas
c. Menetapkan indikator mutu sasaran keselamatan pasien
Puskesmas
d. Monitoring indikator Mutu klinis Puskesmas
e. Monitoring mutu manajerial Puskesmas
f. Monitoring indikator mutu sasaran Keselamatan Pasien puskesmas
g. Tersusunnya clinical practice guideline dan clinical Pathway
h. Monitoring pelaporan insiden
i. Melaksanakan manajemen Resiko Proaktif
j. Meningkatkan pengetahuan staf tentang mutu dan keselamatan
pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Kegiatan Pokok
a. Menetapkan indikator Mutu klinis Puskesmas
b. Menetapkan Indikator Mutu manajerial Puskesmas
c. Menetapkan indikator sasaran keselamatan pasien puskesmas
d. Monitoring Indikator mutu klinis Puskesmas
e. Monitoring Indikator mutu manajerial Puskesmas
f. Monitoring Indikator sasaran keselamatan pasien puskesmas
g. Penyusunan clinical Practice guideline dan clinical pathway
h. Monitoring clinical practice guideline dan clinical pathway
i. Monitoring Pelaporan insiden
j. Pengembangan
k. Pelatihan

2. Rincian Kegiatan
a. Menetapkan indikator mutu klinis, mutu manajerial, dan sasaran
keselamatan pasien puskesmas
b. Monitoring indikator Mutu klinis Puskesmas.
1. Pasien jatuh-semua jatuh didokumentasikan dengan atau tanpa
cidera yang dialami oleh pasien dalam satu bulan kalender
2. Respon waktu pemeriksaaan laboratorium : analisa gas darah di
bawah 30 menit
3. Pasien diresepkan anti trombotik setelah stroke iskemik
4. Kejadian kesalahan dan kejadian nyaris cidera yang terkait
dengan kesalahan pengobatan
5. Reaksi transfusi
6. Kelengkapan Pengisian Medical Record
c. Monitoring indikator Mutu Manajerial Puskesmas
1. Ketidakterediaan obat dan barang habis pakai pada saat
dibutuhkan (stock out)
2. Percentase of incident report categori extreme
3. Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan puskesmas
4. Kepuasan karyawan
d. Monitoring indikator mutu keselamatan Pasien Puskesmas
1. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
2. Kepatuhan dalam melakukan read back pada saat penerimaan
intruksi obat melalui telpon diunit peerawatan
3. Kepatuhan dalaam melakukan penyimpanan KCL ampul
4. Kepatuhan dalam melakukan cuci tangan
5. Kelengkapan kajian resiko pasien jatuh dalam waktu 24 jam
pertama perawatan
e. Menetapkan clinical practice guideline dan clinical patway
f. Monitoring kepatuhan terhaadap clinical practice guideline dan
clinical pathway
g. Monitoring pelaporan insiden
1. Kejadian tidak diharapkan
2. Kejadian tidak cidera
3. Kejadian nyaris cidera
4. Kejadian potensial cidera
h. Manajemen resiko pro aktif
i. Pendidikan dan Pelatihan
1. Induction program upaya Peningkatan Mutu melalui
Implementasi Standar akreditasi”
2. Pelatihan pengambilan data indikator mutu
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Menetapkan indikator mutu klinis, mutu manajerial, dan sasaran
keselatamatan pasien puskesmas
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait
b. Mencari dan mempelajari referensi terkait
c. Menginfentaris indikator mutu
d. Memilih prioritas indikator mutu
e. Menetapkan prioritas indikator mutu

2. Memonitoring quality Indikator klinis dan manajerial

a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat ToR/atau deskripsi quality indikator
c. Melatih staf dalam mengumpulkan data Quality indikator
d. Mengumpulkan data quality indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanaan kegiaatan
3. Menetapkan clinical practice guideline dan atau clinical pathway
a. Berkooordinasi denngan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan
kegiatan
b. Menetapkan area prioritas
c. Mencari dan mempelajari referensi terkait
d. Menetapkan clinical Practice guideline dan atau clinical pathway

4. Monitoring kepatuhan terhadap clinical practice guideline dan clinical

pathway
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan.
b. Membuat ToR atau deskripsi Kepatuhan terhadap clinical practice
guideline dan clinical pathway
c. Melatih staf dalam melakukan monitoring kepatuhan clinical practice
guideline dan clinical pathway
d. Mengumpulkandata kepatuhan clinical practice guideline dan clinical
pathway
e. Evaluasi dan laporan pelaksanaan kegiatan

5. Monitoring pelaporan insidden

a. Menyusun dan menetapkan kebiijakan dan prosedur pelaporan insiden
b. Pembuatan formulir pelaporan insiden
 c. Sosialisasi kebijakan dan prosedur pelaporan insiden
d. Monitoring pelaporan insiden
e. Evaluasi dan laporan pelaksanaan kegiatan

6. Pendidikan dan pelatihan

a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat ToR/deskripsi quality indikator
c. Melatif staf dalam mengumpulkan data quality indikator
d. Mengunmpulkan data quality indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanaan kegiatan

VI. SASARAN
1. Menetapkan quality indikator klinis,dan manajerial
2. Monitoring quality indikator klinis dan manajerial
3. Menetapkan clinical practice guideline dan atau clinical pathway
Ex:CPG DHF,CPG diare akut,CPG demam thyphoid
4. Monitoring kepatuhan terhadap CPG dan CP
Dokter ,perawat, dan other health profesional
5. Monitoring pelaporan insiden
Semua insiden (KPC.KNC,KTC,KTD)
6. Pelatihan staf
Seluruh manajer , supervisor dan koordinator
7. Manajemen resiko pro aktif
FMEA pelayanan

VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Menetapkan quality indikator klinis dan manajerial
Jadwal Pelaksanaan kegiatan disusun oleh quality assurance
berkooordinasi dengan bagian terkait
2. Monitoring quality indikator klinis,manajerial
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh quality assurance
berkoordinasi dengan bagian terkait
3. Menetapkan clinical practice guideline dan clinical pathway
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh quality
assurance berkoordinasi denngan pihak terkait
 4. Monitoring kepatuhan terhadap clinical practice guideline dan clinical
pathway
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh quality
assurance berkoordinasi dengan pihak terkait (internal audit dan komite
medik)
5. Monitoring Pelaporan insiden
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh quality
assurance berkoordinasi dengan pihak terkait
6. Pelatihan staf
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh quality
assurance berkoordinasi dengan unit diklat
7. Manajemen resiko pro aktif
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh quality
assurance berkoordinasi dengan pihak terkait (Risk manajer)

VIII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai dasar /acuan dalam
menyusun program-program peningkatan kepuasan di puskesmas I
Purwokerto Timur.

Ditetapkan di : Purwokerto
Pada tanggal : 4 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS I PURWOKERTO TIMUR,

YUVANA DEWANTI