Jln. W.R. Supratman No.

183 Cangkrep Lor,

Purworejo, Jawa Tengah
Telepon : (0275) 3128272
Email : rumahsakit.budisehat@gmail.com

PELAYANAN ASUHAN YANG SERAGAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………...……............……...(L/P)
Nomor kartu identitas: …………………………………………………………....…….(Umur )
Alamat : ………………………………………………………....................……...
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari
pasien :
Nama :
………………………………………………………...............……………..(L/P)
Tgl Lahir :
………………………………………………………......................……………...
No RM :
………………………………………………………….....................…………...
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
Telah menerima dan memahami informasi mengenai pelayanan asuhan yang seragam,
kondisi terhadap diri saya / pasien dan tindakan penanganan awal yang telah dilakukan
dari pihak Rumah Sakit.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purworejo, .................................

Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (…………………………….) (.....................................)