Anda di halaman 1dari 8

REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROPINSI : JAWA TIMUR PUSKESMAS / UPK :


KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Kontak
No Alamat diperiksa Sex
Reg. Awal Akhir Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang < 15 ≥ 15 Th Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Umum Score Umum Score

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROPINSI : JAWA TIMUR PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Kontak
No Alamat diperiksa Sex
Reg. Awal Akhir Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang < 15 ≥ 15 Th Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Umum Score Umum Score

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri
Sukarela bln PB MB PB MB PB MB
Kontak Stok MDT
A D A D A D A D A D A D
Anak Sekolah akhir I
Aktif lain tribulan II
Cara Pengisian : III
3. Nomor desa : >77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar propinsi IV
7. Status penderita baru : > S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
8. Status penderita ulang : > R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default No Nama Alamat Umur Sex Tk Cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Keterangan
9/10. Umur : > Istilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11. Kontak diperiksa : > Dilingkari pada kata yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16. Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L / P 0 / I / II I / II
18-29. Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1.29 L / P 1 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L / P 2 / I / II I / II
19-29. Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L / P 3 / I / II I / II
30. Keterangan : > diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl. Berapa dll L / P 4 / I / II I / II
L / P 5 / I / II I / II
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROPINSI : JAWA TIMUR PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Kontak
No Alamat diperiksa Sex
Reg. Awal Akhir Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang < 15 ≥ 15 Th Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Umum Score Umum Score

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROPINSI : JAWA TIMUR PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl. Nama Penderita dan Kontak
No Alamat diperiksa Sex
Reg. Awal Akhir Keterangan
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang < 15 ≥ 15 Th Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
Px Umum Score Umum Score

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Sudah I
Belum II
Suspect yang diperiksa
Pemeriksaan Tribulan I Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan

Sukarela Tri PB MB PB MB PB MB
bln
Kontak A D A D A D A D A D A D
Stok MDT
Anak Sekolah akhir I
tribulan
Aktif lain II
Cara Pengisian : III
3. Nomor desa : >77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar propinsi IV
7. Status penderita baru : > S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
8. Status penderita ulang : > R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default No Nama Alamat Umur Sex Tk Cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Keterangan
9/10. Umur : > Istilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11. Kontak diperiksa : > Dilingkari pada kata yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
13-16. Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD L / P 0 / I / II I / II
18-29. Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1.29 L / P 1 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus unt beberapa bulan maka ditulis seperti ini 3/5 3/5 3/5 L / P 2 / I / II I / II
19-29. Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L / P 3 / I / II I / II
30. Keterangan : > diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl. Berapa dll L / P 4 / I / II I / II
L / P 5 / I / II I / II