Anda di halaman 1dari 7

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN


Jalan H.R. Rasuna Said Blok XS Kavling 4-9 Jakarta
12950
Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872
Website:www.yankes.kemkes.go.i GERMAS
d

Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota di Seluruh
Indonesia
2. Direktur /Kepala Rumah Sakit di Seluruh Indonesia
3. Kepala Puskesmas di Seluruh Indonesia

SURAT EDARAN
NOMOR: _By.. os, o.2/rn/1.1.5�/2q!�

TENTANG
AUDIT MEDIS DAN PELAPORAN
PETUGAS KPPS/PPK/BAWASLU YANG SAKIT DAN MENINGGAL
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Menindaklanjuti Surat Edaran sebelumnya Nomor : HK.02.02/111/1681/2019 tanggal 23


April 2019 tentang Penyelanggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Petugas yang Memerlukan
Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan pemberitaan tentang
banyaknya petugas pemilu yang meninggal, oleh karenanya sebagai bahan Monitoring
dan Evaluasi pelayanan kesehatan yang diberikan pada petugas pemilihan umum KPPS,
PPK, Bawaslu maupun petugas terkait pemilu lainnya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka
kami instruksikan kepada Saudara beberapa hal sebagai berikut :
1. Melakukan Audit Kematian terhadap petugas pemilihan umum yang meninggal di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Saudara untuk memastikan penyebab kematian, proses audit
medis melibatkan DPJP dan atau Komite Medik; (Form Terlampir)
2. Melakukan Pencatatan Angka Kesakitan dan Angka Kematian petugas Pemilihan Umum
yang
berobat dan dirawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Saudara dan meyampaikan
laporan hasil pencatatan tersebut ; (Form Ter/ampir)
3. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota melakukan koordinasi dengan Fasilitas
Pelayanan
Kesehatan untuk mengirimkan Laporan hasil Audit Kematian, Angka Kesakitan dan Angka
Kematian serta laporan dikirimkan sesegera mungkin dalam kesempatan pertama; dan
4. Laporan Audit Kematian, Angka Kesakitan dan Angka Kematian dapat dikirimkan
ke Kementerian Kesehatan dan ditembuskan ke Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota melalui surat/email ke alamat :
Kepada:
Direktur Pelayanan Kesehatan
Rujukan
Alamat: Kementerian
Kesehatan
Direktorat Pelayanan Kesehatan
Rujukan
Jin. H.R Rasuna Said Blok XS Kav 4-
9
Kuningan, Jakarta Selatan
12950
Email:
dityankespenunjang@gmail.com dan
yanmedikwat@gmail.com

Demikian Surat Edaran ini untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya.


Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami mengucapkan terima kasih.
0

Tembusan:
1. Menteri Kesehatan RI.
2. Ketua Komisi Pemilihan Umum.
3. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan.
Lampiran 1

Nama RS/Puskesmas Kontak yang dapat dihubungi


No Registrasi Nam a
Alamat RS/Puskesmas No Telp I Hp

FORM AUDIT KEMATIAN

I IDENTITAS PASIEN
1 Nam a *lnisial
2 Tanggal Lahir/Usia :
3 No.RM :
4 NIK :

5 Jenis Kelamin :

6 Alamat Tern pat Tinggal *Kecamatan/Kota saja


7 Pekerjaan
8 Tugas/Posisi dalam Pemilu
9 Tanggal Masuk
10 Tanggal Keluar /pulang
12 Diagnosa Saat Masuk
13 Diagnosa Saat Keluar
14 Diagnosa Penyerta (Komorbid dan
Komplikasi)
II ANAMNESIS
15 Keluhan Utama
16 Riwayat Penyakit
17 Pemeriksaan Fisik & Keadaan Um um
Ill PEMERIKSAAN PENUNJANG (*jika ada)
18 Laboratorium
19 Radiologi
20 Lain -lain
IV TINDAKAN MEDIS & OBAT-OBATAN/TERAPI
21 TindakanMedis/Prosedur
22 Obat-obatan/Terapi
v KONDISI SAAT PULANG
23 Keadaan Umum
24 Kesadaran
25 Tanda Vital
26 Tekanan Darah :

27 Suhu :
28 Nadi :
29 Frekuensi Nafas :
VI CARA KELUAR RUMAH SAKIT
30 Pulang Atas Persetujuan Dokter :
31 Pulang Paksa :
32 Dirujuk Ke :
33 Meninggal :
34 Sebab Kematian (Jika Meninggal ) :

tanggal/bulan/tahun
Pasien/Penanggung Jawab (Nama dan ttd)
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (nama dan ttd )

Catatan : Pada Audit Medis dapat disebutkan apakah penyebab kematian dapat dipicu oleh
Pekerjaan dalam penyelenggaraan Pemilu karena Kelelahan, Tekanan Pekerjaan dsb,
...
C'G
C'G
"C
c:
C'G
:i.i?
C)
c: c: C'G
Q)
C).
c.
c: ..c:
.. ...
.Q)C'..G 0
c:

Q) 0
� o
c: (l ,IJ
ra
"C
en
Cl.
� 'il
c $
...... (ti
"")
I- ..J
re
. . ... 0

O C'G ro
...... (fJ

E E r ..L
"1:1
(/)
m
. .:::
+•
(U
'-
0 ..!!:! '1'l in
(!) (I'\
Z< ) �
::::, ::::-

E-
·- "C
Q) If)
Cl. ;
CJ>
EC'G Cll
ECJ>
·- Cl.

Q)
"C �

-
CJ>
Cl. :::,
Cl.
a.. c
ro
en
If)

C'G Cl.
C) Cl.
--
Cf)
0:::
c
no
ro
::::,� Cll I-
t-- Cll ro Cll

a.
Q)
-0
c Ea..
Cll -
� ro
I- zz
oi_
m

E
:�
0)
Q) c c
Q) ro
Cl. a.. co
If) c
C'G CJ> ro
......
Cll

...
C)
::::,
0
-
0)
:::,
ro
-0
Cll

Q) z Q) c Ea..
ro
Cl. a.. I- zCllz
-

c:
C'G
:;::::;
C'G
...
C'G
EQ) E
� C'G
C'G <
..C)
:.::
c: c:
<
c:
C'G
"C
c:
E
Q)
Cl.
If)
.�
If)
·-
Q)
C'G
c: -
E
Q)
.,_

s C'G
:.i
C'G
If)
...
C)
::::,
Q)
....::::, c
Q) Cl. E
� c: :::::,
C' G C'G
C)
..:.:: c:
C) ::::,
c: c:
< ::::,
c: � If)

C'G NO
C'
.. .
C 'G C'G G
C
)
c: c..
C'G C'G
C'G
c E .3 -6
.... _J zC'GQ)
Cl.
·c.. E <i.
E ....
C'G O 0
..I u.. z
sta
"'C
c:
.!!!
.!!?
C)

c
c:
Q)
ro
0)
c.
c .c
� s
�- (l)
(l) 0
o
c:

c:
ta
"'C

en
a.
I-
.........
O ta
E E
zo�
<(

:I=•
:: =a en
aE,• II)
ro
E
0.. ; en
(l)
:,t.
E en
ta :::::s
·- 0.. o, c
"'C S2 u5 ro
a. 0::::
00
c
a.
rn en
ro �
ta a.
C) 0..
....:I� _ �
ro
o,
(l)
ro
-c
c
ro
f-
ro
E o...
cu -
zz

:�
0)
c c
(l) ro
cu 0... 00
en c
0
en .r..o..
c ..... cu

ta
C)
C)
O)·•

o�
cu ..c
· - :,t.
., .r; + -0)
:::::s
(l)
0...
ro
-c
c
ro
f-
cu
E o...
zcuz
-

c:
c:
Q)
:e
C)
c:
ta
>.
-
ro
cu
E
:I �
E
Q) c
a. en
II) ·-
ta c•
C)
:I
Ero
..Q)...
--:, �
(1) (l)
0..
c:
ta .....
C)
:::::s
c: E
..:.:.:.I... :::,
c:
:I

en
� ro
ro c:n C/)

..tta.a.. E.Z
ro <V ry
c z o, •"
m
z
0