Anda di halaman 1dari 4
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN @ ND Jalan H.R. Rasuna Said Blok XS Kavling 4-9 Jakarta 12950 Ro KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA e Telepon : (021) 5201590 (Hunting), Faksimile : (021) 5261814, 5203872 ites: mikes. gold Wiebsiteriwan yanks. kemkes.o GERMAS Yth, 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota di Seluruh Indonesia 2. Direktur /Kepala Rumah Sakit di Seluruh Indonesia : 3. Kepala Puskesmas di Seluruh Indonesia SURAT EDARAN TENTANG AUDIT MEDIS DAN PELAPORAN PETUGAS KPPS/PPK/BAWASLU YANG SAKIT DAN MENINGGAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN Menindaklanjuti Surat Edaran sebelumnya Nomor : HK.02.02/III/1681/2019 tanggal 23 April 2019 tentang Penyelanggaraan Pelayanan Kesehatan Bagi Petugas yang Memerlukan Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan pemberitaan tentang banyaknya petugas pemilu yang meninggal, oleh karenanya sebagai bahan Monitoring dan Evaluasi Pelayanan kesehatan yang diberikan pada petugas pemilinan umum KPPS, PPK, Bawaslu maupun petugas terkait pemilu lainnya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, maka kami instruksikan kepada Saudara beberapa hal sebagai berikut 1. Melakukan Audit Kematian terhadap petugas pemilihan umum yang meninggal di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Saudara untuk memastikan penyebab kematian, proses audit medis melibatkan DPJP dan atau Komite Medik; (Form Terlampir) 2. Melakukan Pencatatan Angka Kesakitan dan Angka Kematian petugas Pemilihan Umum yang berobat dan dirawat di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Saudara dan meyampaikan laporan hasil pencatatan tersebut ; (Form Terlampir) 3. Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota melakukan koordinasi dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk mengirimkan Laporan hasil Audit Kematian, Angka Kesakitan dan Angka Kematian serta laporan dikirimkan sesegera mungkin dalam kesempatan pertama; dan 4, Laporan Audit Kematian, Angka Kesakitan dan Angka Kematian dapat dikirimkan ke Kementerian Kesehatan dan ditembuskan ke Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota melalui surat/email ke alamat Kepada Direktur Pelayanan Kesehatan Rujukan Alamat Kementerian Kesehatan Direktorat Pelayanan Kesehatan Rujukan Jin, H.R Rasuna Said Blok X5 Kav 4-9 Kuningan, Jakarta Selatan 12950 Email dityankespenunjang@amail.com dan yanmedikwat@gmail.com Demikian Surat Edaran ini untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasama Saudara, kami mengucapkan terima kasih. Ditetapkan di: Jakarta Padatanggal : 99\pril 2019 IDERAL PELAYANAN KESEHATAN, Tembusan 1. Menteri Kesehatan 2. Ketua Komisi Per 3. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan. Lampiran 1 Nama RS/Puskesmas Kontak yang dapat dihubungi No Registrasi Nama Alamat RS/Puskesmas No Telp / Hp FORM AUDIT KEMATIAN c | LIDENTITAS PASIEN maees nisl 2_| Tanggal Lahir/Usia 3 | NoRM 4 | nik 5 _| Jenis Kelamin 6 _| Alamat Tempat Tinggal 2 *Kecamatan/Kota saja 7_| Pekerjaan 8_| Tugas/Posisi dalam Peril 9 | Tanggal Masuk 10 | Tanggal Keluar /oulang 12 | Diagnosa Saat Masuk 13 | Diagnosa Saat Keluar 14 | Diagnosa Penyerta (Komorbid dan Komplikasi) | ANAMNESIS 15 | Keluhan Utama 16 | Riwayat Penyakit 17 | Pemeriksaan Fisik & Keadaan Umum ml | PEMERIKSAAN PENUNJANG (*Jika ada) 18 | Laboratorium 19 | Radiologi 20 | Lain -lain IV | TINDAKAN MEDIS & OBAT-OBATAN/TERAPI 21 | TindakanMedis/Prosedur 22 | Obat-obatan/Terapi Vv | KONDISI SAAT PULANG 23 | Keadaan Umum. 24 | Kesadaran 25 | Tanda Vital 26 | Tekanan Darah 27 | Suu 28 | Nadi 29 | Frekuensi Nafas Vi_ | CARA KELUAR RUMAH SAKIT 30 _| Pulang Atas Persetujuan Dokter 31_| Pulang Paksa 32 | Dirujuk Ke 33 | Meninggal 34 | Sebab Kematian (lika Meninggal ) tanggal/bulan/tahun Pasien/Penanggung Jawab (Nama dan ttd) Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (nama dan ttd ) Catatan : Pada Audit Medis dapat disebutkan apakah penyebab kematian dapat dipicu oleh Pekerjaan dalam penyelenggaraan Pemilu karena Kelelahan, Tekanan Pekerjaan dsb, dIN diN ewen, oo BUEN, ueSue1 epue), ueSue epuey sewsoysng/sy eledey \si6uag seBnjog - _ a € z eqep ueisiBued yowuon Sd wewely | (IPSeMWedddiSddy) | Whees |yemenp | MpIYMEIEMBIOG Ty seGmeg weBUEIAO | Wop soWON | niluiog Ip” seOny eure] esoubeiq yeurly |“ stuer | | nun ewen | oN yes Buek nyweg seBnjeg ueSunfuny Beg “y tsulaoud ejoyjusjednqey seuisaysng/sy reWlely 1sensiBoy oN seuisaysnd/SY ELUEN nywed seBmeg uepewey exSuy uep ueWesoy eyBuy UeIodey Wog Zuesduey