KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU KLINIS

UPTD PUSKESMAS LOSARANG

I. Pendahuluan

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh
karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan peduli terhadap
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas.

Program peningkatan mutu merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor,
dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran yang ada di UPTD Puskesmas Losarang, Kepala
Puskesmas, penanggungjawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.

Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, yang menjadi
acuan dalam penyusunan program-program mutu dan keselamatan pasien di unit kerja untuk
dilaksanakan pada tahun 2015.

II. Latar Belakang

A. Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis tetapi kejadian kesalahan pemberian obat
seringkali terjadi
B. Laboratorium mempunyai peran yang sangat penting dalam menegakkan diagnosa suatu
penyakit
C. Wilayah Losarang merupakan wilayah yang jauh dari perkotaan sehingga sebagian besar
persalinan dilakukan di puskesmas atau pustu yang ditangani oleh tenaga kebidanan
D. Pilihan prioritas:
Berdasarkan alasan di atas, maka prioritas pelayanan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Losarang adalah :
a. Pelayanan obat
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan ANC dan pertolongan persalinan
III. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN :

Pelindung
Kepala Puskesmas

Wakil Manajemen
Mutu

Ketua Tim PMKP

Pokja Pelayanan Pokja pelayanan Pokja Obat

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:

Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan
sampai dengan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas Losarang. Penanggung jawab tiap-tiap pokja melakukan koordinasi pelaksanaan
dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pokja yang
menjadi tanggung jawabnya. Ketua tim PMKP bertanggung jawab terhadap Wakil
Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Wakil Manajemen Mutu bersama dengan tim PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga
bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan.

2. Pelaporan
Tiap pokja melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua tim PMKP dalam bentuk laporan
bulanan. Ketua tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Kepala Puskesmas dengan
tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu tiap bulan.
IV. Tujuan:
A. Tujuanumum: meningkatkanmutudankeselamatanpasien di Puskesmas Wara Barat
B. Tujuankhusus:
1. Meningkatkanmutupelayananklinis
2. Meningkatkanmutumanajemen
3. Meningkatkanpemenuhansasarankeselamatanpasien

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No KegiatanPokok RincianKegiatan
A Penilaian kinerja Memilihdan menetapkan indikator
pelayanan klinis mutupelayananklinis dan sasaranKeselamataPasien
Menyusunpanduan penilaian kinerja pelayanan
klinis
Mencatat data melaluisensusharian
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja
pelayanan klinis
B SasaranKeselamatan Membuatpanduan system
Pasien pencatatandanpelaporaninsidenkeselamatanpasie
n (IKP)
Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
Melaksanakanpencatatandanpelaporan sentinel,
KTD, dan KNC
Melakukanananalisiskejadian KTD dan KNC
Melakukantindaklanjut

C Manajemenrisiko Melaksanakanidentifikasirisiko pelayanan obat

Melakukan analisis risiko pelayanan obat
Menyusunrencanatindaklanjut
Melaksanakantindaklanjut
D Diklat PMKP Menyusun rencana diklat PMKP
Melaksanakan diklat PMKP
E Peningkatanmutupe Identifikasirisikopelayanan lab
layananlaboratoriu
Analisisrisikodantindaklanjutnya
m
Pengendalianbahanberbahayadanberacun di lab
Pemantauanpenggunaan APD di lab
 Pelaksanaan pemantapan mutu internal
Pelaksanaan pemantapan mutu eksternal
F Peningkatanmutupe Identifikasirisikopelayananobat
layananobat Analisisrisikodantindaklanjutnya
Pemantauankebersihan penyediaan obat
G Peningkatan mutu Monitoring pelaksanaan prosedur ANC
pelayanan ANC Meningkatkan kemampuan deteksi dini risiko
persalinan

VI. Cara melaksanakankegiatandansasaran:

A. Cara melaksanakankegiatan:
Secaraumumdalampelaksanaan program mutudankeselamatanpasienadalahmengikutisiklus
Plan Do Check Action

B. Sasaran :
1. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan
2. Tercapainya sasaran keselamatan pasien
3. 100 % insiden keselamatan pasien dilaporkan dan ditindak lanjuti
4. Manajemen risiko diterapkan pada tahun 2015 di pelayanan laboratorium dan obat
5. Terlaksananya diklat PMKP
6. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
7. Tidak terjadi kesalahan pemeriksaan laboratorium
C. RINCIAN KEGIATAN, SASARAN KHUSUS, CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

No KegiatanPoko Sasaranumum RincianKegiatan Sasaran Cara

k melaksanakan
kegiatan
A Penilaian Kinerja Memilihdanmen Tersusun indikator Pertemuan
kinerja pelayanan etapkan indicator pelayanan klinis pembahasan
pelayanan klinis diukur mutupelayanankl dan sasaran indikator
klinis pada semua inis dan keselamatan mutu
unit SasaranKeselama pasien pelayanan
pelayanan taPasien klinis dan
klinis sasaran
keselamatan
pasien
Menyusunpandu Tersusunnya Pertemuan
anpenilaian panduan penilaian pembahasan
kinerja klinis kinerja klinis panduan
penilaian
kinerja klinis
Mencatat data Terkumpulnya data Pencatatan
melaluisensusha melalui sensus sensus harian
rian harian
Melaksanakan Terkumpulnya data Pertemuan
penilaian kinerjaindikator kinerja pembahasan
pelayanan klinis pelayanan klinis capaian
indikator
pelayanan
klinis
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kinerja kinerja pelayanan
pelayanan klinis klinis
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut hasil pelaksanaan tindak
analisis kinerja lanjut
pelayanan klinis
B Sasaran Tercapainya Membuat Tersusunnya Pembuatan
Keselamatan sasaran mutu panduan system panduan form
pasien pasien pencatatan dan pencatatan dan pelaporan
pelaporan pelaporan insiden insiden
insiden keselamatan keselamatan
keselamatan pasien pasien
 pasien
Memonitor Sasaran mutu tiap Monitoring
capaian sasaran unit pelayanan sasaran mutu
keselamatan klinis pada setiap
pasien unit
pelayanan
klinis
Melaksanakan Terkumpulnya data Mencatat
pencatatan dan kejadian sentinel, data kejadian
pelaporan KTD dan KNC sentinel, KTD
sentinel, KTD dan dan KNC
KNC
Melakukan Hasil analisis PDCA
analisis kejadian kejadian KTD dan
KTD dan KNC KNC
Melakukan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan tindak
lanjut
C Manajemen Identifikasi Melaksanakan Teridentifikasinya Pertemuan
Resiko analisis resiko identifikasi resiko resiko-resiko pembahasan
pelayanan pelayanan obat pelayanan obat resiko-resiko
obat pelayanan
obat

Melakukan Hasil analisis PDCA

analisis resiko resiko-resiko
pelayanan obat pelayanan obat
Menyusun Laporan rencana PDCA
rencana tindak tindak lanjut
lanjut
Melaksanakan Laporan PDCA
tindak lanjut pelaksanaan tindak
lanjut
D Diklat PMKP Terlaksananya Permintaan ke Terlaksananya Permintaan ke
diklat PMKP Dinkes untuk diklat PMKP Dinkes untuk
pelaksanaan pelaksanaan
diklat PMKP diklat PMKP

E Peningkatan Tercapainya Identifikasi resiko Tersusunnya Pertemuan

Mutu sasaran mutu pelayanan resiko-resiko pembahasan
Pelayanan pelayanan laboratorium pelayanan resiko-resiko
 Laboratorium laboratorium laboratorium pelayanan
laboratorium

Analisis dan Hasil analisis dan PDCA

tindak lanjut tindak lanjut resiko
pelayanan
laboratorium
Pengendalian Terkendalinya Permintaan ke
bahan berbahaya bahan berbahaya Dinkes untuk
di laboratorium di laboratorium pengendalian
bahan
berbahaya di
laboratorium

Pemantauan Petugas Dilakukan

penggunaan APD laboratorium audit
di laboratorium memakai APD penggunaan
APD tiap 3
bulan

Pelaksanaan Peralatan Kalibrasi alat

pemantapan laboratorium tiap 3 bulan
mutu internal sekali

Pelaksanaan Petugas Mengikuti

pemantapan laboratorium pelatihan atau
mutu eksternal seminar ttg
pelaksanaan
laboratorium

F Peningkatan Tercapainya Identifikasi resiko Teridentifikasinya Pertemuan

Mutu sasaran mutu pelayanan obat resiko-resiko pembahasan
Pelayanan pelayanan pelayanan obat resiko-resiko
Obat obat pelayanan
obat

Analisis resiko Hasil analisis dan PDCA

dan tindak lanjut tindak lanjut
Pemantauan Petugas Audit tiap 3
kebersihan laboratorium bulan
penyediaan obat
G Peningkatan Tercapainya Monitoring ANC dilakukan oleh Audit tiap 3
Mutu sasaran mutu pelaksanaan tenaga kebidanan bulan sekali
Pelayanan pelayanan prosedur ANC
ANC ANC
Meningkatkan Peningkatkan Pelatihan
kemampuan keterampilan persalinan
deteksi dini tenaga kesehatan tenaga
resiko persalinan kebidanan
VII. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2015
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Memilih dan x
menetapkan
indikator
mutu
pelayanan
klinis dan
sasaran
keselamatan
pasien
2 Menyusun x
pedoman
penilaian
kinerja
pelayanan
klinis
3 Mencatat x X X x x x x X x x x X
data
indikator
melalui
sensus harian
4 Monitoring x X X x x X x x X x x X
pelaksanaan
sasaran mutu
tiap unit
kerja
5 Analisis x x x
kinerja
pelayanan
klinis
6 Tindak lanjut x X x x x x x x x x x x
hasil analisis
7 Pertemuan X
pembahasan
resiko resiko
pelayanan
obat
8 Analisis X
resiko
pelayanan
obat

9 Menyusun X
tindak lanjut
hasil analisis
resiko
pelayanan
obat
10 Melaksanaka X x x x x x x x x x x
-n tindak
lanjut analisis
resiko
pelayanan
obat
11 Membuat x
permintaan
ke dinas
untuk diklat
PMKP

12 Pertemuan X
pembahasan
resiko-resiko
pelayanan
laboratorium

13 Menganalisis X
resiko resiko
pelayanan
laboratorium

14 Tindak lanjut X x x x x x x x x x x
hasil analisis
resiko resiko
pelayanan
tiap bulan
laboratorium
15 Membuat X
permintaan
 ke dinas
kesehatan
untuk
pengendalian
bahan
berbahaya di
lab
16 Pemantauan x x x x
pemakaian
APD di
Laboratorium
17 Membuat X
permintaan
kalibrasi
alat alat di
laboratorium
18 Pemantauan x x x x
kebersihan
penyedia
obat
19 Pemantauan x x x x
prosedur
ANC
dilakukan
oleh tenaga
kebidanan
20 Permintaan X
ke DinKes
untuk
pelatihan
persalinan
tenaga
kebidanan

VIII. Evaluasipelaksanaankegiatandanpelaporannya
IX. Evaluasiterhadappelaksanaankegiatandilakukantiapbulansesuaidenganjadualkegiatan,
denganpelaporanhasil-hasil yang dicapaipadabulantersebut
X. Pencatatan, pelaporandanevaluasikegiatan
XI. Sensusharian indicator mutudanpelaporandilakukansetiapbulan
XII. Dilakukanpencatatan dan pelaporanindikator pelayanan klinis dari tiap unit kerja
XIII. Dilakukan pelaporan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis tiap tiga bulan oleh ketua
PMKP kepada Kepala Puskesmas, dan didistribusikan kepada unit-unit terkait untuk ditindak
lanjut
XIV.Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja pelayanan klinis oleh Ketua PMKP
kepada Kepala Puskesmas.