Catatan Status Kesehatan Keluarga FORMAT 1A

Puskesmas : Srondol No. Register Tanggal Untuk mencapai pelayanan kesehatan terdekat :
Nama KK : Tn.T 14/03/19 Puskesmas Pusling/ BP Desa
Alamat : Srondol Kulon 04/01 Pustu

Terjangkau dengan : 1. Jalan kaki

2. S
epeda
3.
Motor
4. Mobil/a
ngkut
Tidak terjangkau

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA (TERMASUK KEPALA KELUARGA)

NAMA ANGGOTA HUB. KEADAAN
NO L/P UMUR PDDKAN PEKERJAAN AGAMA IMUNISASI BHS KET
KELUARGA KELUARGA SEHAT
1 Tn. T KK L 26 TH SMK WIRASWASTA ISLAM SEHAT LENGKAP IND
2 Ny.M ISTRI P 27 TH SMK IRT ISLAM SEHAT LENGKAP IND
3 An. F ANAK L 20 BLN - - ISLAM SEHAT LENGKAP IND
4
5
6
7
8
9
10
1. TIPE KELUARGA : Nuclear family/ keluarga inti
2. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI : Keluarga dengan anak Toddler
3. TUGAS PERKEMBANGAN KELUARGA YANG :
BELUM TERPENUHI

BIOLOGIS PSIKOLOGIS SOSIAL EKONOMI LINGKUNGAN RUMAH

4. Kebersihan keluarga Bersih 11. Keadaan Emosi/Mental 18. hubungan dgn orang lain 25. kebersihan dan kerapihan
Kotor Stabil Harmonis Bersih
Labil :............................ Tidak harmonis Kotor, .............................
Dialami oleh :.......................... Dialami :.................................. ........................................
5. Penyakit Sering Diderita 12. Koping Keluarga 19. Kegiatan organisasi sosial 26. Penerangan (sinar matahari
Bersih Adaptif Tidak ada masuk ke dl rumah)
Kotor Maldaptif Ada, jenis kegiatan: kumpul Baik , ada jendela yg cukup
Batuk pilek Cara menyikapi:....................... Organisasi PKK, Dawis Kurang ............................
................................................. .................................................
6. Penyakit kronis/ Menular 13. Kebiasan Buruk 20. Keadaan Ekonomi 27.Ventilasi
Tidak Ada ....................oleh...................... (pendapatan & alokasi) Baik
Ada ....................oleh...................... Cukup Kurang baik
..................diderita.................... ....................oleh...................... Kurang .................................................
..................diderita.................... ....................oleh...................... ................................................
20. Kecacatan Anggota Keluarga 14. Rekreasi SPIRITUAL KULTURAL KLG 28. Jamban
Tidak ada Dilakukan saat weekend di tempat 21.Ketaatan Beribadah Tidak Ada
Ada yang dekat dan aman buat bermain Taat Ada
..................diderita.................... anak. Bersih Kotor
..................diderita.................... Tidak taat

8. Pola makan Frekuensi: 3 kali/hari 15. Pola komunikasi kluarga 22.Keyakinan ttg kesehatan 29. Sumber & kualitas air minum
Jenis bahan: nasi, sayur , lauk pauk Terbuka Yakin,setiap sakit langsung ke Air minum dari PDAM, bersih tidak
Cara pengolahan : dimasak Tertutup pelayanan kesehatan berbau, sebelum diminum dimasak
terlebih dahulu
................................................. Tidak yakin,.....................
.................................................
9.Pola Istirahat 16. Pengambilan Keputusan 23.Nilai dan Norma 30.Pemanfaatan Halaman
Teratur ;8 jam/hari Bapak Sesuai Ada
Tidak teratur Ibu Tidak Sesuai
Masalah ........................................... Demokratis .................................................. Tanaman obat Keluarga
......................................................... .................................................
Tanaman Hias

Tidak ada
10. Reproduksi/akseptor KB 17. Peran Informal 24.Tradisi yg mempengaruhi 31.Pembuangan air kotor
Ya : Jenis KB :......................... ................................................. kesehatan terbuka, aliran ke got
Akseptor:.......................... ................................................. Tidak ada tertutup, aliran ke.................
Tidak: Alasan: masih menyusui dan belum ................................................. Ada,................................... kondisi:........................................
kembali menstruasi
Tanda Tangan 32.Pembuangan sampah
Dibakar
Kepala Keluarga Petugas
Ditimbun

Dikumpulkan di TPS

33.Sumber pencemaran
Tidak ada
Ada, jenis tempat sampah
terbuka
 Catatan Status Kesehatan Individu
FORMAT 1B

Nama Individu yang sakit : An. F Diagnosa Medik :Hipertensi

Sumber Dana Kesehatan : BPJS Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran :compos metis GCS  Edema ÿ Bunyi jantung:  Sianosis
: 15 Tunggal ÿ Pola BAK 5-  Sekret / Slym
TD :-  Asites ÿ Akral dingin 6x/hr,vol 1200.ml/hr  Irama ireguler
RR : 24x/mnt  Tanda Perdarahan: ÿ Vesikuler
S : 36,5 purpura/ hematom/  Hematuri ÿ Poliuria  Wheezing
N : 99x/mnt petekie/ hematemesis/ ÿ Ronki ........................................
 Takikardia melena/ epistaksis*  Oliguria ÿ Disuria ÿ Otot bantu napas ..................
 Bradikardia  Tanda Anemia : Pucat/ ÿ Alat bantu nafas ....................
 Inkontinensia ÿ Retensi
 Tubuh teraba hangat Konjungtiva pucat/ Lidah  Dispnea
 Menggigil pucat/ Bibir pucat/  Sesak
 Nyeri saat BAK
Akral pucat*  Stridor
 Tanda Dehidrasi:  Krepirasi
ÿ Kemampuan BAK : Mandiri/
mata cekung/ turgor kulit
Bantu sebagian/tergantung*
berkurang/ bibir kering *
 Alat bantu: Tidak/Ya*
ÿ Pusing ÿ Kesemutan
.........................................
 Berkeringat ÿ Rasa Haus
 Gunakan Obat:Tidak/Ya *
 Pengisian kapiler
........................................
 Kemampuan BAB : Mandiri/
Bantu sebagian/tergantung*
 Alat bantu: Tidak/Ya*
.......................................

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual ÿMuntah ÿ Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :
√ Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram ÿ Kesemutan pada …….............
Berkurang/Tidak*  Fraktur
 Sulit Menelan ÿNyeri otot/tulang* ÿ Tak bisa melihat ÿ Kebas pada ..........................…
 Disphagia  Drop Foot Lokasi …….....
 Bau Nafas ÿ Tremor Jenis ……......….... ÿ Alat bantu , kaca mata ÿ Disorientasi ÿ Parese
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Malaise / fatique
geraham/rahang/palatum*  Atropi  Visus ………........ ÿ Halusinasi ÿ Disartria
 Distensi Abdomen ÿ Kekuatan otot :
Fungsi pendengaran : ÿ Amnesia ÿ Paralisis
ÿ Bising Usus: x/mnt
 Konstipasi  Postur tidak normal ...........  Kurang jelas ÿ Refleks patologis ……
 Diare .......x/hr  RPS Atas : bebas/ terbatas/
ÿ Hemoroid, grade ....................... kelemahan/ kelumpuhan  Tuli ÿ Kejang : sifat …….. lama ..……
 Teraba Masa abdomen ........... (kanan / kiri)*
ÿ Stomatitis ÿ Warna ...............  RPS Bawah :bebas/terbatas/ ÿ Alat bantu frekwensi ....................................
 Riwayat obat pencahar ............. kelemahan/kelumpuhan
ÿ Maag.................................... (kanan / kiri)*  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Berdiri : Mandiri/ Bantu
ÿ Konsistensi .......................... sebagian/tergantung* Fungsi Perasa √ Mampu
 Berjalan : Mandiri/ Bantu
Diet Khusus: Tidak/Ya* sebagian/tergantung* ÿ Mampu ÿ Terganggu
 Kebiasaan makan-minum :  Alat Bantu : Tidak/Ya*......
Mandiri/ Bantu sebagian/ ÿ Nyeri : Tidak/Ya*..............  Terganggu
Tergantung*
 Alergi makanan/minuman :
Tidak/Ya*..................................
 Alat bantu : Tidak/Ya* Kulit
 Jaringan parut ÿ Memar ÿ Laserasi ÿ Ulserasi ÿ Pus ………
..................................  Bulae/lepuh ÿ Perdarahan bawah ÿ Krustae
 Luka bakar Kulit ...... Derajat ...... ÿ Perubahan warna…….
 Decubitus: grade … Lokasi ………..….
 Tidur dan Istirahat
√Susah tidur
ÿ Waktu tidur , 8 jam sehari
ÿ Bantuan obat, …………………………………………..……

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Cemas ÿ Denial ÿ Marah Baik/ tehambat* ................  Mata kotor ÿ Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Takut ÿ Putus asa ÿDepresi  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Rendah diri ÿ Menarik diri Lancar/ terhambat* ...........  Hidung kotor ÿ Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Agresif ÿPerilaku kekerasan ÿ Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Respon pasca trauma ..... Arisan RT,RW,kegiatan senam  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*

 Tidak mau melihat bagian

tubuh yang rusak

Terapi Obat :

Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

Diagnosa Keperawatan Individu/ Keluarga :

Defisiensi pengetahuan b.d kurang informasi
 Pengkajian Keluarga Mandiri
FORMAT 1C

Masalah Keluarga Mandiri

Tanggal Perilaku Katagori Simpulan
kesehatan 1 2 3 4
1 Menerima petugas Puskesmas
2 Menerima yankes sesuai rencana
3 Menyatakan masalah kesehatan secara benar
4 Memanfaatkan fasilitas kesehatan sesuai anjuran
5 Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran
6 Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif

Keterangan :
Kemandirian I : jika memenuhi kriteria 1 &2
Kemandirian II : jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
Kemandirian III : jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
Kemandirian IV : jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Rumah Tangga

No. Pernyataan Ya Tidak
1. Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan
2. Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif
3. jika ada balita, Menimbang balita tiap bln
4. Menggunakan air bersih untuk makan & minum
5. Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri
6. Mencuci tangan dengan air bersih & sabun
7. Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya
8. Menjaga lingkungan rumah tampak bersih
9. Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari
10. Menggunakan jamban sehat
11. Memberantas jentik di rumah sekali seminggu
12. Makan buah dan sayur setiap hari
13. Melakukan aktivitas fisik setiap hari
14. Tidak merokok di dalam rumah

Tugas Kesehatan Keluarga

No. Pernyataan Ya Tidak
1. Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit
2. Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
3. Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
4. Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya
5. Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat
6. Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif
7. Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya
8. Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya
9. Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya
10. Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan
11. Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya
 Analisa Data

No Tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan

1 Kamis DS : Ny. M dan mengatakan bahwa An.F pernah Defisiensi pengetahuan
14 mempunyai riwayat demam beberapa kali b.d kurang informasi
Maret hingga pernah dibawa ke IGD RS
2019 Banyumanik. Ny. M belum terlalu memahami
tentang penanganan pertama pada balita yang
demam dan ingin diberikan penyuluhan
tentang penanganan demam pada anak.
DO : Saat dilakukan pengkajian, Ny. M
mengungkapkan kurang memahami mengenai
penanganan demam pada anak
 RESUME KEPERAWATAN KELUARGA An. F
DI KELURAHAN SRONDOL KULON RT 04 / 01
KEC. BANYUMANIK KAB SEMARANG

Disusun Oleh :
AULIA WIDYA ROCHMANA
P1337420918018

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019