ASESMEN PRA BEDAH

Asal Pasien : [ ] Rawat Inap [ ] Dokter Praktek [ ] Rawat Jalan [ ] ICU

[ ] IGD [ ] Cito [ ] Elektif
DATA UMUM VAS
Dokter Bedah / Operator :
Dokter Anastesi :
VITAL SIGN
TD : mmHg Nadi : x/menit TB : cm
RR : x/menit SpO2 : % BB : Kg Kesadaran :
Riwayat Penyakit : Keluhan utama :
Riwayat Pengobatan : Diagnosa Pre Op.:
Riwayat Alergi :
Komsumsi Rokok Alat bantu yang Penggunaan zat adiktif
dipakai [ ] Tidak ada
[ ] Kacamata [ ] Alat bantu dengar [ ] Ada
[ ] Sofelens [ ] Alat pacu jantung
[ ] Protese / Implat [ ] Gigi palsu
[ ] Tidak pernah
[ ] Konsumsi

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala Leher
[ ] Tidak ada kelainan
[ ] Ada kelainan
2. Mulut dan Gigi
[ ] Tidak ada kelainan
[ ] Ada kelainan
3. Thorax
[ ] Tidak ada kelainan
[ ] Ada kelainan
4. Abdomen
[ ] Tidak ada kelainan
[ ] Ada kelainan
5. Kardiovaskuler 9. Neurologi (tingkat
[ ] Tidak ada kelainan kesadaran)
[ ] Ada kelainan [ ] Compos mentis
6. Genito Urinaria [ ] Apathis
[ ] Tidak ada kelainan [ ] Somnolent
[ ] Ada kelainan [ ] Supor
7. Muskoloskeletal [ ] Soporocoma
[ ] Tidak ada kelainan [ ] Coma
[ ] Ada kelainan GCS :
8. Alat Reproduksi
[ ] Tidak ada kelainan
[ ] Ada kelainan

Diagnosis :
Rencana Tindakan :
Rencana Pasca Pembedahan Hasil Hasil Pemeriksaan Penunjang
[ ] Ambulatory Hb : Na : Glukosa :
[ ] Rawat Inap WBC : Ka : SGOT/SGPT
[ ] Rawat di ICU Plts : PTT : BUN
[ ] Rujuk ke HcT : APTT : CREATININ
 HIV : HBsAg:
ECG

Sidoarjo,…………………………. Rontgen
Dokter Bedah
USG

( ____________________ ) CTSCAN
Tanda tangan nama terang
Catatan Khusus Dokter