ASUHAN KEPERAWATAN

PADA tn.c DENGAN ASMA BRONKIAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu dilakukan pengkajian :
Anamnesa
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : tn. c
Umur : 70 th
Jenis kelamin :L
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : jantir ngemplak boyolali
No Register :-
Dx. Medis : ketidak efektifan pola nafas
Tanggal masuk RS : -
Tanggal Pengkajian : 17 oktober
b. Identitas Penanggungjawab
Nama : tn. s
Umur : 41 th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : jantir ngemplak boyolali
Hubungan : Anak

2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama : sesak nafas dan terasa ampeg pada dada
b. Riwayat kesehatan sekarang : Sesak nafas
c. Riwayat kesehatan dahulu : sesak nafas
d. Riwayat penyakit keluarga :-

( Data diperoleh dari observasi secara langsung kepada klien , keluarga, catatan
keperawatan dan hasil pemeriksaan )
3. Pengkajian Pola Fungsional :
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
1) persepsi pasien dan keluarga terhadap kesehatan penting untung kelancaran aktivitas
rokok
2) Upaya preventif kesehatan lingkungan, gaya hidup dan kebiasaan.menghindari rokok

b. Pola nutrisi dan metabolisme :

( Pola masukan makanan dan cairan, keseimbangan cairan dan elektrolit )
1) Asupan Makanan :
a) Kebiasaan makan : makan 3 kali sehari
b) Jenis dan banyaknya : nasi, sayur seadanya
c) Makanan kesukaan dan pantangan : ayam goring & pantangan daging kambing
d) Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri : normal, gigi : tidak
berlubang , gusi : tidak berlubang, lidah : normal, membrane mukosa : lembab
e) Nafsu makan : normal
f) Alergi / intoleransi makanan : tidak ada
g) BB : 50 , perubahan BB : tetap
h) Turgor kulit :normal, membrane mukosa kering / lembab : lembab.
2) Asupan Cairan :
a) Banyaknya cairan yang dikonsumsi / hari : 6.7 gelas per hari
b) Balance Cairan :
c) Mual / muntah : tidak

c. Pola eliminasi :
1) BAB :
a) Kaji pola defekasi :tetap , jumlah : 3
b) Karakteristik : lembek, konstipasi : - , diare : -
c) Frequensi / hari : 1-2 kali, Warna : kuning, Bau khas : ada
d) Factor yang mempengaruhi BAB : makanan

2) BAK :
a) Kaji pola miksi : 5-6 kali sehari
b) Karakteristik : normal, warna : kuning
c) Bau khas dan zat penyerta lainnya: ada
d) Kaji faktor yang mempengaruhi pola eliminasi
e) Sumber lain kaluarnya cairan : tidak ada
d. Pola aktifitas dan latihan :
(Pola latihan, aktifitas, bersenang – senang, rekreasi dan kegiatan sehari – hari).
1) Mobilisasi :
a) Pengkajian ; massa / tonus otot :2 , postur : tegak, tremor :tidak, rentang gerak :
cepat . kekuatan otot: 5 , deformitas : tidak ada
b) Factor yang mempengaruhi gerakan dan latihan : sakit
2) Posisi : duduk
3) Posisi : duduk , Kontraktur : -
4) Ambulasi : tidak ada

e. Pola persepsi - kognitif

1) Persepsi kognitif : perhatian : pasien dapat berkomunikasi lancer dengan orang lain
selama panca indranya berfungsi dengan normal
2) Stimulasi : pasien tidak mengalami gangguan pada indranya
3) Fungsi kognitif : hubungan dengan orang lain baik

4) Observasi tingkat nyeri ( PQRST ) :-

f. Pola Persepsi diri dan Konsep diri

1) Gambaran diri : pasien bersyukur atas karunia allah atas apa yang dia dapat
2) Identitas diri : paien mengatakan dia pria 70 tahun dan bekerja sebagai buruh
3) Peran diri : pasien mengatakan sebagai ayah dari 4 orang anak ,sebagai pemimpin
keluarga dan aktif dalam kegiatan masyarakat
4) Ideal diri : pasien berharap cepatt sembuh dan bisa beraktivitas seperti biasanya

5) Harga diri. : pasien percaya diri dengan apa yang dia miliki dan di hargai sebagai
kepala keluarga

g. Pola istirahat dan tidur :

1) Kaji kebiasaan istirahat dan tidur
Pola tidur : nyenyak , waktu / jam :10 .lamanya : 6, penggunaan obat tidur : tidak ada
 2) Faktor yang mempengaruhi tidur :
Mobilitas : tidak ada, proses penyakit : sesak di malam hari, ketidaknyamanan : sesak,
lingkungan : jika berisik, Psikologis : tidak ada, status mental :sehat , prosedur invasive

h. Pola psikososial / hubungan dan peran :

1) Persepsi peran dan hubungannya dengan keluarganya baik dengan keluarga dan
masyarakat
2) Jelaskan struktur keluarga, hubungan pasien dengan keluarga dan linggungannya dia
memliliki anak dan cucu dan temani anaknya selama di rumah sakit

i. Pola reproduksi dan seksual :

1) Riwayat perkawinan :
Menikah , umur waktu menikah : 30, lama perkawinan : , perkawinan 40 pertama atau
lebih : pertama
2) Pola sexual :
Gangguan sexual: pola hubungan seksual sebelum sakit baik, dan seaat sakit
berhubungan baik degan anak dan istrinya
j. Pola koping dan toleransi terhadap stress :
1) factor yang menimbulkan stress karena tidak cepat sembuh
2) Respon untuk mengatasi stress dengan koping efektif : ikhlas dan berharap cepat
sembuh
3) Akibat yang timbul dari koping yang digunakan :pasien berobat ke rumah sakit

k. Pola keyakinan dan nilai :

Pasien mengatakan beragama islam dan rajin sholat 5 waktu

4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap seluruh bagian tubuh dari ujung rambut sampai ujung
kaki (Head To Toe Examination), dan dilakukan dengan cara : Inspeksi, Auskultasi, Palpasi dan
Perkusi.
a) Keadaan umum : pasien tampak berbaring di tempat tidur
b) Kesadaran : Sadar dan bisa berkomunikasi
:
E ( Eye ) : 4(spontan.)
M ( Motorik ) : 6 ( mengikuti perintah)
V ( Verbal ) : 5(orientasi baik)
c) TTV : TD : 130/80 mmHg, R :28 x/menit, N : 80 x/menit, S : 26.5. 0 C.
 d) Kulit :
Inspeksi : bersih dan normal
Kepala : bentuk mesoshepal, kulit bersih tidak ada ketombe
Muka / wajah : simetri, ekspresi menahan sakit
e) Mata : normal
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, palpebra kehitaman tidak ada odema , konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil : isokor
f) Telinga :simetris kanan kiri bersih tidak ada serumen tidak menggunakan alat bantu
g) Hidung : simetris tidak ada polip, tidak ada sekret
Inspeksi : mukosa : , septum nasal : , perforasi,
Perkusi : nyeri tekan pada sinus
h) Mulut dan Tenggorokan :
Bibir : merah muda
Lidah : bersih, warna merah, fungsi pengecapan baik
i) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid tidak ada nyeri tekan

j) Dada ( anterior/posterior ) :
Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan paru simetris saat inspirasi saat ekspirasi
lebih panjang dada RR 28 x/ menit
Palpasi : paru simetri
Perkusi :
Auskultasi : terdengar bunyi whezing
k) Jantung : P : Arteri radialis : frequensi denyut jantung, irama, A. Karotis : ampliudo,
kontur, getaran ( thrill ), pulsasi, A : murmur jantung, bunyi jantung, ukur TD : 130/80
mmHg
l) Abdoment :
Inspeksi :perut datar tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 8x/menit
Perkusi : normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
m) Genetalia
laki – laki ;
Inspeksi : Perkembangan penis dan kulit serta rambut normal
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
Ekstremitas : kedua tangan dan kaki dapat di gunakan dengan normal dengan
kekuatan otot 5 perabaan akral hangat tidak ada odem copilory refill < 3 detik
5. Data Penunjang
a. Pemeriksaan penunjang

b. Terapi yang diberikan :

B. ANALISA DATA
Langkah – langkah menganalisa data :
a. Pengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio – psiko – social – spiritual.
b. Tabulasi data : memasukkan ke dalam tabel dan membandingkan dengan nilai normal (standar )
c. Perumusan masalah

Tabel 1 : Analisa data

Problem Etiologi
No Tgl / Jam Data
( Masalah ) ( penyebab )

1) 17/10/2017 DS : - Pasien mengatakan -peningkatan -bersihkan

13.30 dadanya sesak produksi sekret jalan nafas
- Klien mengatakan tidak efektif.
dirinya menderita batuk
yang disertai dahak yang
kental
DO : TD : 110/70mmHg
S : 36,8ᵒC
N : 105x / menit
RR : 30x / menit
- Pasien terlihat sesak

2) 17/10/2017 DS : - klien mengatakan -gangguan suplai -gangguan

sesak oksigen kerusakan
pertukaran gas.
DO : terpasang oksigen 2
liter

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihkan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2. Gangguan kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan suplai oksigen.
INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DX.KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TTD
Bersihkan jalan nafas Setelah dilkukan tind.kep - kaji frekuensi
1 tidak efektif slama 3x24jam,dhrapkan pernafasan
berhubungan dengan klien :
peningkatan produksi -klien merasa nyaman -auskultasi bunyi
secret,ditandai dengan : -sesak nafas nafas
DS : -klen mengatakan berkurang/hilang
dadanya sesak. -mukus berkurang - posisikan
DO: - -tidak terdapat bunyi pasien semi fowler.
TD=110/70mmHg wheezing
S = 36,8 C - berikan obat
N = 105x/menit sesuai indikasi
RR= 30x/ menit
-informasikan cara
batuk efektif

2 Gangguan kerusakan Setelah dilkukan tind.kep -kaji frekuensi

slama 3x24jam,dihrpkan pernafasan
pertukaran gas
Klien bernafas dengan
berhubungan dengan baik,dengan kriteria hasil: - auskultasi bunyi
-klien tidak menggunakan nafas
gangguan suplai
oksigen
oksigen.ditandai - klien tidak sesak lagi - atur posisi semi
fowler
dengan :
DS: klien mengatakan
-anjurkan pasien
sesak
dan keluaraga
DO: terpasang oksigen mengenai
penggunaan oksigen
2 liter
di rumah

- berikan oksigen
sesuai indikasi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO.DIAGNO HARI/TGL/J IMPLEMENTASI EVALUASI PA
SA AM RESPON RA
F
1,2 Rabu,18/10/20 - mengkaji frekuensi pernafasan DS: paien
17 mengatakan
09.00 bersedia
DO:RR =
30x/menit

1,2 09.05 - mengauskultasi bunyi paru DS ;Pasien

bersedia
DO:Terdengar
bunyi
wheezing

1,2 09.10 - memposisikan pasien semi DS : Pasien

fowler bersedia
DO:-pasien
mnegatakan
lebih nyaman

1 10.15 - memberikan obat DS: pasien mau

ambroxol(oral),inj.cefotaxime,ra diberi obat
nitidine(IV) DO: Pasien
terlihat
memjamkan
mata saat di
inmasukkan
obat leawat iv

1 10.20 -beri informasi pasien cara batuk DS:Pasien

efektif mengatakan
akan
melakukan
DO:tuk
efektifpasien
melakukan b

2 11.00 - beri oksigen oksigen sesuai DO : Pasien

indikasi bersedia
DS : Pasien -
terpasang
oksigen 2 liter,
1,2 kamis,19/10/2 -Mengkaji keadaan umum pasien DS:Pasien
017 mengatakan
7.00 sesak
berkurang
DO:Pasien
tampak lebih
tenang

1,2 08.00 - mengkaji frekuensi pernafasan DS: paien

mengatakan
bersedia
DO:RR = 25
x/menit

- mengauskultasi bunyi paru DS ;Pasien

1,2 08.05 bersedia
DO:
masihTerdenga
r bunyi
wheezing
-
1 09.10 - memberikan obat DS: pasien mau
ambroxol(oral),inj.cefotaxime,ra diberi obat
nitidine(IV) DO: Pasien
terlihat lebih
tenang

2 09.15 Monitor oksigen DS : Pasien

mengatakan
lebih nyaman
memakai
iksigen

DO : Pasien -
terpasang
oksigen 2 liter,
1,2 Jum at - Mengkaji keadaan umum DS: Pasien
,20/10/2017 pasien mengatakan
08.00 sesak
berkurang,lebih
nyaman
DO:pasien
tampak lebih
rileks
1,2 08.05 - mengkaji frekuensi
pernafasan DS: paien
mengatakan
bersedia
DO:RR =
24x/menit

1,2 08.10 - mengauskultasi bunyi paru DS ;Pasien

bersedia
DO: bunyi
wheezing
mulai
berkurang

1 10.05 - memberikan obat

ambroxol(oral),inj.cefotaxime,ra DS: pasien mau
nitidine(IV) diberi obat
DO: Pasien
terlihat
memjamkan
mata saat di
inmasukkan
obat leawat iv
2 - monitor oksigen oksigen
11.00 DO : Pasien
bersedia
DS : Pasien -
terpasang
oksigen 2 liter,
2 -anjurkan pasien menggunakan
14.00 oksigen di rumah DO:Pasien
mengatakan
akan
menggunakan
oksigen di
rumah
DS:pasien
tampak
bersedia
CATATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL/JAM NO.DX.KEP CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

18/10/2017 1 S = pasien mengatakan masih sesak

14.00 nafas
O = pasien terlihat
sesak,RR=30x/menit
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan

S = pasien mengatakan sesak

14.00 2 O = pasien menggunakan oksigen
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi keperawatan

19/10/2017 1 S = pasien mengatakan sesaknya

14.00 berkurang
O = pasien terlihat lebih
tenang,RR=25x/menit
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan

14.00 2 S = pasien mengatakan sesaknya

berkurang
O = pasien masih menggunakan
oksigen
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan
20/10/2017 1 S = pasien mengatakansesaknya
07.00 berkurang
O = pasien terlihat lebih
tenang,RR=24x/menit
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan
07.00 2 S = pasien mengatakansesaknya
berkurang ,sudah lebih nyaman
O = pasien tidak menggunakan oksigen
A = masalah teratasi sebagian
P = lanjutkan intervensi keperawatan

Keterangan
*) : Diisi no urut
**) : Diisi tanggal dan waktu
***) : Diisi data pendukung ( subyektif dan obyektif ) yang sudah dikelompokkan
 berdasarkan masalah
****) : Diisi data yang menjadi sebab akibat antara data dengan diagnosa
*****) : Diisi diagnosa keperawatan yang ditegakkan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Problem berhubungan dengan Etiologi
Contoh Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis