Disusun Oleh:
Nabilla Risdiana Putri (1102012188)
Pembimbing:
Abstrak
Program percontohan terapi inovatif telah dikembangkan untuk para penderita judi patologis
di daerah pedesaan Australia menggunakan cognitive behaviour therapy (CBT) yang telah
dimodifikasi. Program kelompok standar 12 mingguan dilakukan dengan mengadaptasinya
menjadi dua blok, 1 minggu untuk sesi kelompok harian dan 1 minggu untuk sesi kelompok
tatap muka. Semua 7 peserta dapat menyelesaikan terapi dengan median nilai SOGS adalah 0
pada akhir terapi, hal ini mengindikasikan bahwa pasien tidak lagi merupakan penjudi
patologis. Program terap ini diteruskan hingga 12 bulan pada 5 peserta. Para peserta
mengalami perubahan klinis yang signifikan dari keparahan judi mereka dan dampaknya.
Program percontohan ini terbukti dapat diterima oleh peserta didaerah pedesaan serta
menyediakan bukti awal bahwa intervensi dapat menurunkan tingkat judi dan memperbaiki
kualitas hidup. Studi kontrol acak diperlukan untuk mengkonfirmasi efektivitas terapi ini.
Program terapi ini mungkin dapat dilakukan pada pasien judi patologis dengan komorbid
yang kompleks di daerah pedesaan.
Kata kunci: Judi patologis, Cognitive behaviour therapy, Program kelompok, Terapi pajanan,
Pedesaan
Para penderita judi patologis yang tinggal didaerah pedesaan di Australia merasa sulit untuk
mendapatkan terapi. Mencari pengobatan di pusat terapi memakan waktu dan meningkatkan
beban ekonomi karena biaya perjalanan serta cuti kerja. Hal ini mengakibatkan pasien dengan
1
judi patologis yang berada diluar daerah metropolitan di Australia tidak dapat mengakses
terapi.
Cognitive Behavioural Therapy (CBT) merupakan terapi yang efektif secara klinis untuk
gangguan kejiwaan termasuk diantaranya judi patologis. Namun, masih terbatasnya jumlah
ahli kesehatan jiwa yang terlatih untuk melakukan CBT pada pasien dengan judi patologis di
luar daerah metropolitan. Pendekatan yang paling praktis dan ekonomis untuk meningkatkan
layanan ke daerah-daerah tersebut adalah penyediaan pelatihan dan pengawasan yang tepat
untuk petugas kesehatan mental setempat dalam teknik CBT. Selanjutnya, contoh pemberian
program perlu ditinjau untuk meningkatkan aksesibilitas dan efektivitas biaya terapi bagi
penderita yang berada di wilayah non metropolitan.
Oleh karena itu, studi ini menjelaskan program inovatif yang dikembangkan untuk
menentukan efektivitas program terapi yang dirancang untuk masyarakat pedesaan di
Australia Selatan. Program terapi ini berdasarkan pada terapi perilaku menggunakan paparan
dan respons pencegahan untuk penjudi bermasalah. Inisiatif bersama antara pusat bantuan
masalah perjudian di pedesaan dan Layanan Terapi Perjudian di Seluruh Dunia ini akan
memungkinkan penyedia lokal untuk mengembangkan pemahaman tentang prinsip-prinsip
dasar yang spesifik untuk cue exposure therapy (CE). Program ini akan memungkinkan staf
lokal memperoleh keterampilan untuk memberikan penilaian perjudian yang komprehensif,
membuat rujukan yang tepat dan mendukung klien di komunitas mereka dalam kolaborasi
antara kedua layanan.
Peserta Penelitian
Peserta penelitian direkrut melalui media dan rujukan dari pusat bantuan masalah perjudian
setempat. Dua terapis dari Statewide Gambling Therapy Service melakukan skrining
penilaian secara tatap muka. Para terapis merupakan perawat terkualifikasi dalam CBT dan
telah berpengalaman masing-masing selama 9 dan 3 tahun untuk terapi judi patologis.
Penilaian peserta penelitian berdasarkan wawancara terstruktur sesuai Diagnostic Statistical
Manual of Mental Disorder 4th Edition (DSM-IV) dan penilaian perilaku gangguan judi.
Dari 14 rujukan yang diterima untuk program intensif, delapan diantaranya saat ini telah
terdaftar di pusat bantuan dalam masalah perjudian setempat. Sembilan (64%) dari mereka
yang dirujuk menghadiri wawancara penilaian. Lima orang yang dirujuk menolak untuk
melanjutkan pertemuan selanjutnya ketika dihubungi, tanpa alasan khusus. Pada penilaian,
2
didapatkan satu peserta lansia dengan gangguan penglihatan dan pendengaran sehingga
diperlukan bantuan dari lembaga masyarakat setempat dan dokter umum untuk membantunya
dalam program ini.
Tujuh dari sembilan peserta yang telah melalui penilaian awal, berpartisipasi dalam program
ini. Dua dari sembilan dianggap tidak sesuai untuk pengobatan rawat jalan karena tingkat
ketergantungan zat mereka. Mereka menolak program rawat inap di Pusat Medis Flinders dan
dirujuk ke penyedia bantuan alternatif setempat. Alur partisipan pada Gambar 1.
Empat wanita dan tiga pria peserta penelitian dengan usia rata-rata 51 (standar deviasi (SD) ±
14 tahun). Tiga peserta dengan status menikah, satu janda, satu bercerai, satu terpisah dan
satu lajang. Empat peserta merupakan karyawan dan 3 peserta penerima pensiun. Pada
3
penilaian, waktu yang dihabiskan untuk berjudi pada bulan sebelumnya berkisar antara 3
hingga 40 jam, meskipun beberapa klien tidak berjudi pada bulan sebelum penilaian. Namun,
peserta yang tidak berjudi di bulan sebelumnya ini melaporkan bahwa peserta menghabiskan
energinya untuk menghindari judi dan distraksi, yang mengakibatkan aktivitas hidup sehari-
hari yang terbatas dan timbul kecemasan. Penghindaran yang dilaporkan termasuk: tidak
membawa uang tunai atau kartu bank, memastikan keberadaan teman saat bepergian, dan
setiap pengeluaran menggunakan tanda terima. Sebanyak lima peserta melakukan judi
dengan mesin judi elektronik, satu peserta melakukan judi balap kuda, dan satu peserta
mengikuti 5 bentuk perjudian.
Masing-masing dari tujuh peserta memiliki kondisi gangguan kejiwaan komorbid pada saat
penilaian, termasuk: gangguan stres pascatrauma, depresi berat, kesedihan yang belum
terselesaikan, gangguan atensi dan gangguan obsesif kompulsif. Para peserta ini dirujuk
untuk manajemen yang tepat oleh dokter umum setempat, tim kesehatan jiwa atau psikiater.
Karena komorbid yang signifikan, lima peserta dinilai memerlukan rujukan ke program rawat
inap di Flinders Medical Center untuk menerima penanganan multidisiplin, namun kelima
peserta menolak opsi ini. Para peserta ini merasa rawat inap akan terlalu mengganggu
kehidupan pribadi atau pekerjaan mereka dan meminta uji coba program kelompok. Selama
perawatan, empat peserta melaporkan trauma masa lalu yang tidak diungkapkan pada saat
penilaian. Peserta ini juga dirujuk ke layanan kesehatan jiwa setempat.
Prosedur
Setelah penilaian, peserta dijelaskan format perawatan CBT yang biasa digunakan di Layanan
Terapi Perjudian di Flinders Medial Centre (FMC), Adelaide, yang memiliki fokus khusus
pada cue exposure dan respons pencegahan yang dilengkapi dengan terapi kognitif.
Pendekatan standar terdiri dari sekitar 12 minggu sesi terapi individu atau kelompok.
Pendekatan perawatan "Flinders" yang dilakukan di Layanan Terapi Perjudian didasarkan
pada CBT yang sesuai untuk gangguan kecemasan. Model ini didasarkan pada pendekatan
paparan dan respons pencegahan yang digunakan untuk gangguan obsesif kompulsif dan
didasarkan pada teori bahwa dorongan untuk berjudi adalah respons yang terkondisikan,
bahwa paparan yang terus-menerus dan berulang pada dorongan tersebut akan mengarah
pada habituasi yang akhirnya hilangnya dorongan. Setelah menghilangkan keinginan, atau
tingkat gairah peserta tidak perlu lagi bergantung pada strategi penghindaran untuk mencegah
mereka berjudi. Dengan demikian, pada saat terapi selesai, peserta akan memiliki penguasaan
4
atas keinginan untuk berjudi dan dapat kembali ke gaya hidup normal tanpa menggunakan
faktor pengubah dan strategi penghindaran. Restrukturisasi kognitif untuk kepercayaan yang
salah tentang perjudian dan pikiran negatif terkait depresi digunakan untuk melengkapi terapi
paparan.
Program percontohan berdasarkan pendekatan "Flinders" dilakukan dua blok selama lima
hari, dalam periode 3 minggu (Tabel 1) dibandingkan program 12 minggu yang biasa.
Pajanan bertahap diberikan dari yang imajinal hingga pajanan nyata selama sesi dalam
minggu pertama seperti yang dijelaskan dalam Tabel 1. Penilaian gambling cue dirancang
untuk memungkinkan peserta terbiasa dengan tugas-tugas secara bertahap sampai tujuan
perawatan mereka tercapai. Setiap tugas baru diulang setiap hari, dan peserta diminta untuk
mencapai pembiasaan yang memakan sekitar waktu 30 menit hingga 1 jam sebelum tugas
berikutnya diperkenalkan. Terapi dilakukan dua blok selama 1 minggu dari Senin hingga
Jumat. Peserta hadir setiap hari dalam sesi 2 jam.
Rehat 1 minggu antara dua blok terapi intensif diberikan untuk memungkinkan peserta untuk
mengkonsolidasi pembelajaran mereka sebelum tahap berikutnya. Selama minggu ini, peserta
mendapat kesempatan untuk mempraktekkan tugas paparan yang mereka pelajari selama sesi
kelompok. Selain itu, peserta diharuskan untuk menyelesaikan tugas paparan di rumah
mereka seperti yang dilakukan selama minggu pertama intensif dan peserta diminta untuk
menulis buku harian untuk mengatasi setiap pikiran negatif. Selama minggu ini setiap peserta
5
dihubungi melalui telepon pada satu kesempatan oleh terapis untuk meninjau kemajuan
mereka.
Pada blok terapi minggu kedua, peserta diberi kesempatan untuk meninjau kemajuan mereka
dari minggu sebelumnya. Setiap peserta telah menyelesaikan lembar pekerjaan rumah
terperinci yang menjelaskan setiap tugas yang telah mereka lakukan dan menilai dorongan
mereka untuk berjudi sebelum, selama dan setelah setiap tugas (pada skala 0/8 menunjukkan
tidak ada keinginan untuk 8/8 dorongan yang hebat). Ini memungkinkan terapis untuk
meninjau pekerjaan rumah setiap klien selama minggu rehat.
Selama minggu kedua hubungan intensif dibuat dengan staf hotel lokal dan terapis mengenai
program terapi yang memungkinkan peserta untuk melakukan tugas paparan langsung di
tempat perjudian lokal, sebagai kegiatan kelompok pada akhir minggu intensif kedua. Tugas
imajiner tidak lagi diberikan karena setiap peserta telah merasa nyaman untuk menyelesaikan
tugas paparan langsung. Setelah peserta terbiasa dengan keinginan mereka untuk bertaruh
pada isyarat perjudian spesifik di luar venue, mereka memasuki tempat berjudi dengan
dorongan berjudi yang telah berkurang. Pada saat ini paparan dilakukan di mesin judi favorit
peserta. Latihan paparan ini dilakukan di hadapan terapis yang memantau respons klien
selama tugas ini. Melalui teknik paparan bertingkat, tujuannya adalah untuk membuat setiap
peserta duduk di mesin judi dengan kredit dan keinginan minimal untuk berjudi saat
menyelesaikan tugas ini. Oakes et al. (2008) telah menggambarkan pendekatan terapi ini
dengan menggunakan studi kasus tunggal.
Sebagai bagian dari terapi "Flinders" dan untuk program percontohan ini, orang terdekat
peserta yang meliputi pasangan dan anak-anak dewasa mereka, diminta untuk menghadiri
temu bersama dengan peserta dan terapis yang berfokus pada pendidikan seputar gangguan
judi patologis dan dampaknya. Alasan terapi juga dijelaskan dan diskusi difokuskan pada
bagaimana mereka dapat mendukung peserta selama terapi.
Setiap klien didorong untuk mengembangkan hobi sebagai bagian dari strategi pencegahan
kekambuhan. Termasuk kegiatan-kegiatan seperti memancing, kegiatan keluarga, sosialisasi
dan memperoleh pekerjaan. Kegiatan ini bukan untuk menghindari godaan judi tetapi untuk
mengganti waktu yang dihabiskan perjudian sebelumnya. Diskusi kasus juga dilakukan
dengan dokter umum dan layanan masyarakat setempat untuk memastikan peserta menerima
intervensi dan dukungan yang optimal selama terapi. Para terapis melakukan follow-up
6
kelompok untuk menilai kemajuan terapi pada satu, tiga, enam dan 12 bulan setelah
penyelesaian terapi kelompok.
Pengukuran Hasil
Setiap pengukuruan ini dinilai pada setiap peserta pada saat wawancara, pada awal terapi,
pada saat terapi selesai dan pada satu, tiga, enam dan 12 bulan setelah penyelesaian terapi:
Pengukuran ini memiliki 20 pertanyaan berdasarkan kriteria diagnosis judi patologis pada
DSM III. Nilai kurang dari 3 berarti bukan judi patologis, sedangkan nilai 3 dan 4 berarti
orang tersebut berpotensi mengalami judi patologis. Nilai ≥ 5 mengindikasikan kemungkinan
besar orang tersebut mengalami judi patologis.
Pengukuran ini menilai seberapa besar dampaknya dalam mengganggu fungsi kehidupan.
Berdasarkan skala likert yang meliputi lima bidang fungsi yaitu; pekerjaan, manajemen
rumah, waktu luang pribadi, bersosialisasi, dan hubungan keluarga. Pada skala 0–8 di mana 8
berarti sudah berdampak parah dalam fungsi kehidupan.
Tujuan dari pertanyaan apa masalah dan pencapaian peserta adalah untuk peserta
menggambarkan secara jelas apa yang mereka anggap sebagai masalah utama dan pencapaian
spesifik yang ingin mereka capai sehubungan dengan masalah tersebut. Dinilai berdasarkan
seberapa besar masalah tersebut mempengaruhi aktivitas sehari-hari: 8 = gangguan parah, 0 =
tidak ada gangguan. Pada awal tujuan pengobatan dinilai pada kemajuan saat ini terhadap
pencapaian tujuan tersebut; 8 = tidak ada kemajuan, 0 = sukses penuh.
Hasil
Ketujuh peserta dapat menyelesaikan program. Satu peserta menyelesaikan program tetapi
tidak menyelesaikan data penilaian atau tugas pekerjaan rumah apa pun serta menarik diri
dari follow up. Pada saat peserta ini keluar, baik laporan lisan dan ukuran hasil
mencerminkan peningkatan yang signifikan secara klinis yang tidak lagi mengidentifikasinya
sebagai penjudi patologis. Enam peserta yang tersisa berpartisipasi dalam follow up yang
mencakup sesi dukungan satu persatu dengan petugas lokal dan menghadiri konferensi video
7
kelompok dukungan mingguan dengan pekerja lokal dan terapis dari FMC. Terapis
mengunjungi lokasi pedesaan setiap bulan pada awalnya dan setelah klien menjadi percaya
diri dengan keuntungan pengobatan mereka, kunjungan ke lokasi pedesaan dilakukan pada 3,
6 dan 12 bulan. Alur partisipan pada Gambar 1.
Data Hasil
Beberapa peserta pada follow up bulan 12 memiliki masalah signifikan terhadap fungsi
sehari-hari mereka termasuk satu partner peserta kembali ke mengkonsumsi alkohol, satu
peserta pindah kerja, satu peserta pindah rumah dan suami peserta lain didiagnosis menderita
kanker. Semua faktor ini memiliki dampak signifikan pada skor WASA. Pola perjudian
peserta tidak meningkat sebagai respons terhadap pemicu stres di rumah. Satu peserta
mengalami kekambuhan yang ia identifikasi dipicu oleh suaminya mengkonsumsi alkohol
kembali dan tercermin dalam skor yang lebih tinggi dalam kepercayaan diri peserta untuk
memasuki tempat dengan uang dan bukan berjudi (Sasaran 1). Tindakan peserta saat
penilaian dan tindak lanjut selama periode 12 bulan dijelaskan dalam teks dan Gambar 2, 3
dan 4.
Gambar 2 menunjukkan bahwa skor SOGS median dari peserta bertemu dengan cut off points
untuk kemungkinan judi patologis pada penilaian (skor di atas 5 menunjukkan judi
patologis). Pasca terapi, skor peserta rata-rata di bawah 3. Keuntungan ini dipertahankan pada
bulan 12 setelah terapi selesai.
8
Gambar 3 menunjukkan pada follow up bulan 12 peserta tidak lagi menganggap perjudian
mereka sebagai masalah yang ditunjukkan oleh skor median pada pernyataan Masalah.
Gambar 4 mewakili Sasaran 1 (Habituasi dari keinginan untuk berjudi) yang merupakan
kemampuan mereka untuk memasuki ruang permainan berulang kali sendirian dengan uang
dan pergi tanpa keinginan untuk bertaruh atau berpartisipasi dalam perilaku perjudian.
Peserta yang di follow up pada bulan 12 dapat memasuki ruang permainan berulang kali
dengan uang dan tidak memiliki keinginan untuk bertaruh atau kembali ke perjudian seperti
yang ditunjukkan oleh Sasaran 1. Pada tindak lanjut bulan 12, satu peserta mengalami
9
kekambuhan sekunder setelah menyelesaikan program rehabilitasi karena suaminya kembali
mengalami masalah dengan alkohol.
Gambar 5 menunjukkan bahwa follow up pada 12 bulan, peserta tidak lagi menganggap judi
berdampak pada keuangan mereka dan mereka dapat menghemat uang terhadap tujuan
keuangan pilihan mereka seperti yang ditunjukkan oleh skor median pada Financial Goal
Statement.
Skor median (persentil 25 dan 75) untuk 5 domain Work and Social Adjustment Scale pada
akhir terapi pada bulan 12 ditunjukkan pada tabel 2.
10
Hasil ini menunjukkan masalah judi mereka memiliki dampak minimal terhadap kemampuan
mereka untuk bekerja karena dua peserta sudah pensiun dan satu peserta menerima pensiun
cacat, membatasi interpretasi yang valid dari data ini. Ada dampak moderat dari perjudian di
bidang rekreasi pribadi untuk para peserta pada awalnya. Tingkat keparahan dampak tersebut
pada kegiatan waktu luang pribadi berkurang selama perawatan dan dilaporkan membaik
pada follow up 12 bulan. Dampak perjudian di bidang rekreasi sosial berkurang pada pasca
terapi. Tingkat keparahan dampak perjudian pada hubungan interpersonal peserta berkurang
selama perawatan dan skor median menunjukkan dampak minimal dan hilang pasca terapi.
Pembahasan
Program ini memungkinkan para peserta untuk mengalami perubahan yang berarti dalam
tingkat keparahan judi dan dampaknya dalam waktu 3 minggu, yang dipertahankan pada
follow up 12 bulan. Program percontohan ini memberikan dasar untuk penyediaan program
terapi kepada peserta dengan masalah perjudian di daerah pedesaan dan terpencil. Tinjauan
pada salah satu peserta menunjukkan bahwa karena komorbiditas peserta sesuai untuk
program terapi rawat inap intensif yang dilakukan di Flinders Medical Centre. Karena
peserta ini menolak rawat inap, maka tetap dalam program percontohan. Satu peserta
melakukan perjalanan lebih dari 500 km seminggu untuk hadir. Sebagian besar melaporkan
sesi harian secara positif dalam hal mempertahankan motivasi dan dukungan.
Afiliasi yang erat dari kedua layanan di seluruh lokasi percontohan menghasilkan
peningkatan pemahaman tentang model terapi Flinders dan peningkatan rujukan ke layanan
ini. Staf lokal dapat mendukung individu dengan pengawasan, sebagai tindak lanjut. Staf
Flinders memperoleh pemahaman yang lebih besar tentang bekerja dalam tim di lingkungan
11
pedesaan. Peserta dapat merasakan keinginan mereka untuk berjudi berkurang setiap hari
selama dalam program ini. Pengalaman positif ini tampaknya memainkan peran penting
dalam komitmen mereka untuk melakukan pekerjaan rumah di antara sesi dan menghadiri
program minggu intensif. Komitmen ini memungkinkan mereka untuk mencapai hasil positif
dari perawatan dalam waktu yang singkat.
Masih terbatasnya metode studi yang sesuai untuk menentukan efektifitas terapi dan desain
studi mungkin dapat melebihkan efektivitas terapi. Selain itu tingkat dari kisaran pengobatan
dari 11% menjadi 83% (Westphal 2007; Blaszczynski 1993). Program percontohan ini
mempertahankan sebagian besar peserta kompleks yang memulai perawatan dalam program
dan selama periode tindak lanjut. Situasi pedesaan, format kelompok dan penyingkatan waktu
terapi ke dalam jangka waktu yang relatif singkat mungkin telah berkontribusi terhadap hal
ini.
Hasilnya menunjukkan bahwa model terapi dan cara penyampaian program ini efektif. Semua
peserta memilih opsi ini tetapi menolak program rawat inap yang menunjukkan bahwa tanpa
inisiatif penjangkauan, mereka tidak akan menerima intervensi yang efektif. Menurut para
peserta program terapi ini efektif baik selama terapi kelompok dan tambahan sesi satu per
satu yang diperlukan oleh beberapa peserta. Pilihan format yang dimodifikasi seperti program
kelompok 3 hari yang dilakukan selama 4 minggu dibahas dengan peserta dan staf lokal.
Peserta beranggapan hal tersebut lebih menguntungkan daripada 2 minggu intensif. Peserta
lain berpendapat format intensif menarik dan memungkinkan mereka untuk tetap termotivasi.
Keterbatasan Studi
Ukuran sampel penelitian ini kecil dan tidak dirancang untuk menentukan efektivitas
intervensi kelompok CBT untuk judi patologis tetapi sebagai studi percontohan untuk
menguji efektivitas program CBT menggunakan model penyampaian yang inovatif. Hasil
yang menjanjikan ini menunjukkan bahwa desain eksperimental terkontrol acak yang lebih
formal mungkin diperlukan untuk menguji efektivitas pendekatan kelompok CBT ini, baik
dalam seting pedesaan dan metropolitan.
Kesimpulan
12
komunitas ini. Pendekatan ini adalah salah satu yang sedang dipertimbangkan untuk pedesaan
sebagai bagian dari Program Terapi Flinders yang telah diperluas untuk memasukkan 3
daerah metropolitan dan 8 daerah pedesaan sebagai Layanan Terapi Perjudian di Australia
Selatan.
13