Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR INVESTIGASI

KOMITE KEPERAWATAN
RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG

Kejadian/ Kasus/ Masalah :

Tempat Kejadian:
Hari,Tanggal, Jam Kejadian :
Penyebab Langsung Kejadian :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah :

Rekomendasi : Penanggung Jawab : Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung Jawab : Tanggal :

Ketua Komite Keperawatan/ Subkomite Etik dan Disiplin Profesi Komite Keperawatan
Nama : Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
Tanggal mulai investigasi : Tanggal selesai investigasi :

Yang diinvestigasi
Nama : Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak
Hari/ Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai