KOMITE KEPERAWATAN
RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PALEMBANG
Tempat Kejadian:
Hari,Tanggal, Jam Kejadian :
Penyebab Langsung Kejadian :
Ketua Komite Keperawatan/ Subkomite Etik dan Disiplin Profesi Komite Keperawatan
Nama : Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
Tanggal mulai investigasi : Tanggal selesai investigasi :
Yang diinvestigasi
Nama : Jabatan Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
Diperlukan investigasi lebih lanjut : Ya / Tidak
Hari/ Tanggal :