RM. 19.b/1-2/Rev.

0/2018

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________

MALUKU UTARA
No. MR : _____________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id
Tgl lahir: _____________________________

ASESMEN ULANG & PENCEGAHAN PASIEN JATUH

Beri tanda √ pada kolom tanggal / jam sesuai dengan skor hasil asesmen dan intervensi yang telah dilakukan
Tanggal dan Jam

Riwayat jatuh Kurang dari 3 bulan 25 25 25 25 25 25
Tidak ada atau > 3 bulan 0 0 0 0 0 0
Diagnosis sekunder
30 30 30 30 30 30
(≥2 diagnosis medis) > 1 diagnosa penyakit
< 1 diagnosa penyakit 0 0 0 0 0 0
Alat bantu Perabot 30 30 30 30 30 30
Tongkat/penopang 15 15 15 15 15 15
Tidak ada / Tirah baring 0 0 0 0 0 0
Terpasang infus Terapi IV terus menerus 20 20 20 20 20 20
Tidak 0 0 0 0 0 0
Gaya berjalan Kerusakan (Terganggu) 20 20 20 20 20 20
Lemah 10 10 10 10 10 10
Normal /Tirah baring 0 0 0 0 0 0
Status mental Lupa keterbatasan 15 15 15 15 15 15
Sadar kemampuan diri 0 0 0 0 0 0
Jumlah skor
Morse Fall Scale (MFS) score:
0 — 24: risiko rendah, 25 — 45: risiko sedang, > 45: risiko tinggi
Intervensi Pencegahan Jatuh R S T
Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip √ √ √
Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan √ √ √
terang
Pastikan lorong bebas hambatan √ √ √
Pastikan lingkungan aman √ √ √
Edukasi pasien dan keluarga √ √ √
Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan √ √ √
bantuan yang dibutuhkan pasien
Pakaikan gelang identifikasi pasien risiko jatuh warna kuning dan √ √
pasang segita warna kuning dipintu masuk kamar pasien.
Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan √ √
pasien
Pasang Bed side rel √ √
Pertimbangkan efek obat yang mempengaruhi tingkat kesadaran, √ √
dan gait
Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di √ √
daerah diagnostik atau terapi
Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, √ √
posisi bed side rel dalam keadaan terpasang
Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan √
Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien √
Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur √

Nama dan Paraf Perawat =>

Keterangan: Resiko Rendah (R) Risiko Sedang (S) Risiko Tinggi (T)
Kolom yang diblok adalah intervensi yang harus dilakukan
 ASESMEN ULANG & PENCEGAHAN PASIEN JATUH
Beri tanda √ pada kolom tanggal / jam sesuai dengan skor hasil asesmen dan intervensi yang telah dilakukan
Tanggal dan Jam

Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25 25 25 25 25 25
Tidak ada atau > 3 bulan 0 0 0 0 0 0
Diagnosis sekunder
30 30 30 30 30 30
(≥2 diagnosis medis) > 1 diagnosa penyakit
< 1 diagnosa penyakit 0 0 0 0 0 0
Alat bantu Perabot 30 30 30 30 30 30
Tongkat/penopang 15 15 15 15 15 15
Tidak ada / Tirah baring 0 0 0 0 0 0
Terpasang infus Terapi IV terus menerus 20 20 20 20 20 20
Tidak 0 0 0 0 0 0
Gaya berjalan Kerusakan (Terganggu) 20 20 20 20 20 20
Lemah 10 10 10 10 10 10
Normal /Tirah baring 0 0 0 0 0 0
Status mental Lupa keterbatasan 15 15 15 15 15 15
Sadar kemampuan diri 0 0 0 0 0 0
Jumlah skor
Morse Fall Scale (MFS) score:
0 — 24: risiko rendah, 25 — 45: risiko sedang, > 45: risiko tinggi
Intervensi Pencegahan Jatuh R S T
Anjurkan pasien untuk memakai alas kaki anti slip √ √ √
Pastikan bahwa jalur ke kamar kecil bebas dari hambatan dan √ √ √
terang
Pastikan lorong bebas hambatan √ √ √
Pastikan lingkungan aman √ √ √
Edukasi pasien dan keluarga √ √ √
Berkolaborasi dengan pasien atau keluarga untuk memberikan √ √ √
bantuan yang dibutuhkan pasien
Pakaikan gelang identifikasi pasien risiko jatuh warna kuning dan √ √
pasang segita warna kuning dipintu masuk kamar pasien.
Tempatkan alat bantu seperti walkers/tongkat dalam jangkauan √ √
pasien
Pasang Bed side rel √ √
Pertimbangkan efek obat yang mempengaruhi tingkat kesadaran, √ √
dan gait
Jangan biarkan pasien berisiko jatuh tanpa pengawasan saat di √ √
daerah diagnostik atau terapi
Pastikan pasien yang diangkut dengan brandcard / tempat tidur, √ √
posisi bed side rel dalam keadaan terpasang
Anjurkan pasien meminta bantuan yang diperlukan √
Sediakan kursi roda yang terkunci di samping tempat tidur pasien √
Evaluasi kursi dan tinggi tempat tidur √

Nama dan Paraf Perawat =>

Keterangan: Resiko Rendah (R) Risiko Sedang (S) Risiko Tinggi (T)
Kolom yang diblok adalah intervensi yang harus dilakukan