Anda di halaman 1dari 32

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 Anatomi dan Fisiologi Hidung dan Sinus Paranasalis


II.1.1 Anatomi Hidung
Bagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari nares
anterior hingga koana di posterior yang memisahkan rongga hidung dari nasofaring.
Septum nasi membagi tengah bagian hidung dalam menjadi kavum nasi kanan dan
kiri. Setiap kavum nasi mempunyai 4 buah dinding yaitu dinding medial, lateral,
inferior dan superior.6,7
Bagian inferior kavum nasi berbatasan dengan kavum oris dipisahkan oleh
palatum durum. Ke arah posterior berhubungan dengan nasofaring melalui koana.
Di sebelah lateral dan depan dibatasi oleh nasus externus. Di sebelah lateral
belakang berbatasan dengan orbita: sinus maksilaris, sinus etmoidalis, fossa
pterygopalatina, fossa pterigoides.6,7

Gambar 2.1 Anatomi Hidung6,8

A. Dasar hidung
Dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus horizontal os
palatum. Atap hidung terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, dan

3
4

tulang-tulang os nasale, os frontale lamina cribrosa, os etmoidale, dan corpus os


sphenoidale. Dinding medial rongga hidung adalah septum nasi. Septum nasi terdiri
atas kartilago septi nasi, lamina perpendikularis os etmoidale, dan os vomer.
Sedangkan di daerah apex nasi, septum nasi disempurnakan oleh kulit, jaringan
subkutis, dan kartilago alaris major.6,7

B. Dinding lateral
Dinding lateral dapat dibagi menjadi tiga bagian, yaitu di anterior terdapat
prosesus frontalis os maksila, di medial terdapat os etmoidal, os maksila serta
konka, dan di posterior terdapat lamina perpendikularis os palatum, dan lamina
pterigoides medial. Bagian terpenting pada dinding lateral adalah empat buah
konka. Konka terbesar dan letaknya paling bawah ialah konka inferior kemudian
konka yang lebih kecil adalah konka media, konka superior dan yang paling kecil
adalah konka suprema. Konka suprema biasanya akan mengalami rudimenter.
Diantara konka-konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga sempit yang
dinamakan dengan meatus. Terdapat tiga meatus yaitu meatus inferior, media dan
superior.6,7
Meatus superior atau fisura etmoid merupakan suatu celah yang sempit
antara septum dan massa lateral os etmoid di atas konka media. Resesus
sfenoetmoidal terletak di posterosuperior konka superior dan di depan konka os
spenoid. Resesus sfenoetmoidal merupakan tempat bermuaranya sinussfenoid.6,7
Meatus media merupakan salah satu celah yang di dalamnya terdapat muara
sinus maksila, sinus frontal dan bagian anterior sinus etmoid. Di balik bagian
anterior konka media yang letaknya menggantung, pada dinding lateralnya terdapat
celah berbentuk bulan sabit yang disebut sebagai infundibulum. Muara atau fisura
berbentuk bulan sabit yang menghubungkan meatus medius dengan infundibulum
dinamakan hiatus semilunaris. Dinding inferior dan medial infundibulum
membentuk tonjolan yang berbentuk seperti laci dan dikenal sebagai prosesus
unsinatus. Ostium sinus frontal, antrum maksila, dan sel-sel etmoid anterior
bermuara di infundibulum. Sinus frontal dan sel-sel etmoid anterior biasanya
5

bermuara di bagian anterior atas, dan sinus maksila bermuara di posterior muara
sinus frontal.6,7
Meatus nasi inferior adalah yang terbesar di antara ketiga meatus,
mempunyai muara duktus nasolakrimalis yang terdapat kira-kira antara 3 sampai
3,5 cm di belakang batas posterior nostril.6,7

C. Septum Hidung
Septum membagi kavum nasi menjadi ruang kanan dan kiri. Bagian
posterior dibentuk oleh lamina perpendikularis os etmoid, bagian anterior oleh
kartilago septum, premaksila dan kolumela membranosa. Bagian posterior dan
inferior oleh os vomer, krista maksila, krista palatine dan krista sfenoid.6,7

Gambar 2.2 Anatomi Septum6

Pada bagian depan septum terdapat anastomosis dari cabang-cabang


a.sfenopalatina, a.etmoid anterior, a.labialis superior dan a.palatina mayor yang
disebut Pleksus Kiesselbach (Little’s area). Pleksus Kiesselbach letaknya
superfisial dan mudah cidera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber
epistaksis (pendarahan hidung) terutama pada anak.6,7
Vena-vena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan
dengan arteri. Vena di vestibulum dan struktur luar hidung bermuara ke V.oftalmika
6

yang berhubungan dengan sinus kavernosus. Vena-vena di hidung tidak memiliki


katup sehingga merupakan faktor predisposisi untuk mudahnya penyebaran infeksi
hingga ke intrakranial.6,8

Gambar 2.3 Vaskularisasi Hidung6

Bagian depan dan atas rongga hidung mendapat persarafan sensoris dari
n.etmoidalisanterior, yang merupakan cabang dari n.nasosiliaris, yang berasal dari
n.oftalmikus (N.V1). Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan
sensoris dari n.maksila melalui ganglion sfenopalatinum. Ganglion sfenopalatinum
selain memberikan persarafan sensoris juga memberikan persarafan vasomotor atau
otonom untuk mukosa hidung. Ganglion ini menerima serabut-serabut sensorisdari
n.maksila (N.V2), serabut parasimpatis dari n.petrosus superfisialis mayor dan
serabut-serabut simpatis dari n.petrosus profundus. Ganglion sfenopalatinum
terletak di belakang dan sedikit di atas ujung posterior konka media.6
7

Gambar 2.4 Inervasi Hidung

Nervus olfaktorius turun dari lamina kribrosa dari permukaan bawah bulbus
olfaktorius dan berakhir pada sel-sel reseptor penghidu padamukosa olfaktorius di
daerah sepertiga atas hidung.6,8

II.1.2 Fisiologi Hidung


Berdasarkan teori struktural, teori revolusioner dan teori fungsional, maka
fungsi fisiologis hidung dan sinus paranasal adalah:7
1) Fungsi respirasi
Fungsi respirasi untuk mengatur kondisi udara (air conditioning), penyaring
udara, humidifikasi, penyeimbang dalam pertukaran tekanan dan mekanisme
imunologik lokal.
2) Fungsi penghidu
Hidung memiliki mukosa olfaktorius (penciuman) dan reservoir udara
untuk menampung stimulus penghidu.
3) Fungsi fonetik
Fungsi fonetik yang berguna untuk resonansi udara, membantu proses
bicara dan mencegah hantaran suara sendiri melalui konduksi tulang.
8

4) Fungsi Statistik dan Mekanik


Fungsi statistik dan mekanik untuk meringankan beban kepala, proteksi
terhadap trauma dan pelindung panas.
5) Refleks nasal

II.1.3 Anatomi Sinus Paranasalis


Ada empat pasang sinus paranasal yaitu sinus maksila, sinus frontal, sinus
etmoid dan sinus sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan hasil
pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga terbentuk rongga di dalam tulang.
Semua sinus mempunyai muara ke rongga hidung. 6

Gambar 2.5 Sinus Paranasalis6

Secara embriologik, sinus paranasal berasal dari invaginasi mukosa


rongga hidung dan perkembangannya dimulai pada fetus usia 3-4 bulan, kecuali
sinus sfenoid dan sinus frontal. Sinus maksila dan sinus etmoid telah ada saat
anak lahir, sedangkan sinus frontal berkembang dari dari sinus etmoid anterior
pada anak yang berusia kurang lebih 8 tahun. Pneumatisasi sinus sfenoid
dimulai pada usia 8-10 tahun dan berasal dari bagian postero-superior rongga
hidung. Sinus-sinus ini umumnya mencapai besar maksila 15-18 tahun. Pada orang
sehat, sinus terutama berisi udara. Seluruh sinus dilapisi oleh epitel saluran
9

pernapasan yang mengalami modifikasi, dan mampu menghasilkan mukus


dan bersilia, sekret disalurkan ke dalam rongga hidung.6
Sinus maksila merupakan sinus paranasal yang terbesar. Saat lahir sinus
maksila bervolume 6-8 ml, sinus kemudian berkembang dengan cepat dan
akhirnya mencapai ukuran maksimal, yaitu 15 ml saat dewasa. Sinus maksila
berbentuk segitiga. Dinding anterior sinus ialah permukaan fasial os maksila
yang disebut fosa kanina, dinding posteriornya adalah permukaan infra-
temporal maksila, dinding medialnya ialah dinding lateral rongga hidung
dinding superiornya adalah dasar orbita dan dinding inferior ialah prosesus
alveolaris dan palatum. Ostium sinus maksila berada di sebelah superior
dinding medial sinus dan bermuara ke hiatus semilunaris melalui infindibulum
etmoid. 6
Sinus frontal yang terletak di os frontal mulai terbentuk sejak bulan ke
empat fetus, berasal dari sel-sel resesus frontal atau dari sel-sel infundibulum
etmoid. Sesudah lahir, sinus frontal mulai berkembang pada usia 8-10 tahun dan
akan mencapai ukuran maksimal sebelum usia 20 tahun. Sinus frontal kanan dan
kiri biasanya tidak simetris, satu lebih besar dari pada lainnya dan dipisahkan
oleh sekret yang terletak di garis tengah. Kurang lebih 15% orang dewasa
hanya mempunyai satu sinus frontal dan kurang lebih 5% sinus frontalnya tidak
berkembang. Ukurannya sinus frontal adalah 2.8 cm tingginya, lebarnya 2.4 cm
dan dalamnya 2 cm. Sinus frontal biasanya bersekat-sekat dan tepi sinus berleku-
lekuk. Tidak adanya gambaran septum-septum atau lekuk-lekuk dinding sinus
pada foto Rontgen menunjukkan adanya infeksi sinus. Sinus frontal dipisakan
oleh tulang yang relatif tipis dari orbita dan fosa serebri anterior, sehingga
infeksi dari sinus frontal mudah menjalar ke daerah ini. Sinus frontal
berdrainase melalui ostiumnya yang terletak di resesus frontal. Resesus frontal
adalah bagian dari sinus etmoid anterior.7,8
Dari semua sinus paranasal, sinus etmoid yang paling bervariasi dan akhir-
akhir ini dianggap paling penting, karena dapat merupakan fokus infeksi bagi
sinus-sinus lainnya. Pada orang dewasa bentuk sinus etomid seperti piramid
dengan dasarnya di bagian posterior. Ukurannya dari anterior ke posterior 4-5
10

cm, tinggi 2.4 cmn dan lebarnya 0.5 cm di bagian anterior dan 1.5 cm di bagian
posterior.7,8
Sinus etmoid berongga-rongga, terdiri dari sel-sel yang menyerupai
sarang tawon, yang terdapat di dalam massa bagian lateral os etmoid, yang
terletak di antara konka media dan dinding medial orbita, karenanya seringkali
disebut sel-sel etmoid. Sel- sel ini jumlahnya bervariasi antara 4-17 sel (rata-
rata 9 sel). Berdasarkan letaknya, sinus etmoid dibagi menjadi sinus etmoid
anterior yang bermuara di meatus medius dan sinus etmoid posterior yang bermuara
di meatus superior. Sel-sel sinus etmoid anterior biasanya kecil-kecil dan banyak,
letaknya di bawah perlekatan konka media, sedangkan sel-sel sinus etmoid
posterior biasanya lebih besar dan lebih sedikit jumlahnya dan terletak di
postero-superior dari perlekatan konka media.7,8
Di bagian terdepan sinus etmoid enterior ada bagian yang sempit,
disebut resesus frontal, yang berhubungan dengan sinus frontal. Sel etmoid
yang terbesar disebut bula etmoid. Di daerah etmoid anterior terdapat suatu
penyempitan yang disebut infundibulum, tempat bermuaranya ostium sinus
maksila. Pembengkakan atau peradangan di resesus frontal dapat menyebabkan
sinusitis frontal dan pembengkakan di infundibulum dapat menyebabkan sisnusitis
maksila. 7,8
Atap sinus etmoid yang disebut fovea etmoidalis berbatasan dengan
lamina kribosa. Dinding lateral sinus adalah lamina papirasea yang sangat tipis
dan membatasi sinus etmoid dari rongga orbita. Di bagian belakang sinus etmoid
posterior berbatsan dengan sinus sfenoid. 7,8
Sinus sfenoid terletak dalam os sfenoid di belakang sinus etmoid posterior.
Sinus sfenoid dibagi dua oleh sekat yang disebut septum intersfenoid.
Ukurannya adalah 2 cm tingginya, dalamnya 2.3 cm dan lebarnya 1.7 cm.
Volumenya bervariasi dari 5-7.5 ml. Saat sinus berkembang, pembuluh darah
dan nervus di bagian lateral os sfenoid akan menjadi sangat berdekatan dengan
rongga sinus dan tampak sebagai indentasi pada dinding sinus etmoid. Batas-
batasnya ialah sebelah superior terdapat fosa serebri media dan kelenjar hipofisa,
sebelah inferiornya atap nasofaring, sebelah lateral berbatasan dengan sinus
11

kavernosus dan a.karotis interna (sering tampak sebagai indentasi) dan di


sebelah posteriornya berbatasan dengan fosa serebri posterior di daerah pons.7,8
Pada sepertiga tengah dinding lateral hidung yaitu di meatus medius, ada
muara- muara saluran dari sinus maksila, sinus frontal dan sinus etmoid anterior.
Daerah ini rumit dan sempit dan dinamakan kompleks ostio-meatal
(KOM), terdiri dari infundibulum etmoid yang terdapat di belakang prosesus
unsinatus, resesus frontalis, bula etmoid dan sel-sel etmoid anterior dengan
ostiumnya dan ostium sinus maksila.7,8

Gambar 2.6 Komples ostiomeatal potongan koronal6

II.1.4 Fungsi sinus paranasal


Sinus paranasal secara fisiologi memiliki fungsi yang bermacam-macam.
yakni :7,8
1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)
Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan untuk memanaskan dan mengatur
kelembaban udara inspirasi. Keberatan terhadap teori ini ialah karena ternyata
tidak didapati pertukaran udara yang definitive antara sinus dan rongga hidung.
2. Sebagai penahan suhu (thermal insulators)
Sinus paranasal berfungsi sebagai penahan (buffer) panas, melindungi orbita
dan fossa serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-ubah.
12

3. Membantu keseimbangan kepala


Sinus membantu keseimbangan kepala karena mengurangi berat tulang
muka. Akan tetapi, bila udara dalam sinus diganti dengan tulang, hanya akan
memberikan pertambahan berat sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori
dianggap tidak bermakna.
4. Sebagai peredam perubahan tekanan udara
Fungsi ini berjalan bila ada perubahan tekanan yang besar dan mendadak
misalnya pada waktu bersin atau membuang ingus.
5. Membantu produksi mucus
Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal memang jumlahnya kecil
dibandingkan dengan mucus dari rongga hidung, namun efektif untuk
membersihkan partikel yang turut masuk dengan udara inspirasi karena mukus
ini keluar dari meatus medius, tempat yang paling strategis.

II.2 Rhinosinusitis
Istilah sinusitis merujuk pada keadaan inflamasi pada sinus, sedangkan
rhinitis merupakan inflamasi pada membrane mukosa hidung. Secara embriologis
mukosa sinus merupakan lanjutan dari mukosa hidung, sehingga sinusitis hampir
selalu didahului dengan rinitis dan gejala-gejala obstruksi nasi, rinore serta
hiposmia dijumpai pada rinitis maupun sinusitis.1,2
Menurut European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
(EPOS) 2012, rhinosinusitis didefinisikan sebagai inflamasi hidung dan sinus
paranasal yang ditandai dengan dua gejala atau lebih, salah satunya termasuk
hidung tersumbat atau obstruksi atau kongesti disertai dengan nyeri wajah dan atau
penurunan sensitivitas pembau. 1,2
Rinosinusitis merupakan penyakit yang sering ditemukan, dengan
dampak signifikan pada kualitas hidup dan pengeluaran biaya kesehatan, dan
dampak ekonomi pada mereka yang produktivitas kerjanya menurun.
Diperkirakan setiap tahun 6 miliar dolar dihabiskan di Amerika Serikat untuk
pengobatan rinosinusitis. Insiden dari rinosinusitis akut berdasarkan Multi-nasional
Questionnaire survey yang dilakukan pada tahun 2011 mencapai 6-10% dari
13

keseluruhan populasi. Prevalensi dari rinosinusitis kronis juga dilaporkan terjadi


pada 16% orang dewasa di Amerika Serikat. Prevalensi meningkat seiring dengan
peningkatan usia dimana pada kelompok usia 20-29 tahun dan 50 -59 tahun
mencapai 2,7% dan 6,6%. Data dari respiratory surveillance program
menunjukkan bahwa rinosinusitis paling banyak ditemukan pada etnis kulit putih.
1,2

Sinusitis dianggap salah satu penyebab gangguan kesehatan tersering di


dunia. Data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan bahwa penyakit hidung dan
sinus berada pada urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama atau sekitar
102.817 penderita rawat jalan di rumah sakit. Rinosinusitis lebih sering ditemukan
pada musim dingin atau cuaca yang sejuk ketimbang hangat.2
Terdapat banyak subklasifikasi dari rinosinusitis, namun yang paling
sederhana adalah pembagian rinosinusitis berdasarkan durasi dari gejala.
Rinosinusitis didefinisikan akut menurut 3 guidelines (pedoman) yakni oleh
Rhinosinusitis Initiative (RI), Joint Task Force on Practice Parameters (JTFPP),
dan oleh Clinical Practice Guidelines: Adult Sinusitis (CPG:AS) yakni apabila
durasi gejala berlangsung selama 4 minggu atau kurang. Oleh CPG:AS rinosinusitis
diklasifikasikan sebagai subakut apabila gejala berlangsung antara 4 minggu hingga
12 minggu, sedangkan definisi dari JTFPP menentukan durasi subakut mulai dari 4
minggu hingga 8 minggu. Lebih jauh lagi CPG:AS mendefinisikan rinosinusitis
akut berulang (recurrent) sebagai 4 episode atau lebih rinosinusitis akut yang terjadi
dalam setahun, tanpa gejala menetap di antara episode, sementara JTFPP
mendefinisikan rinosinusitis akut berulang sebagai 3 episode atau lebih rinosinusitis
akut per tahun. Untuk rinosinusitis kronik, hampir semua pedoman sepakat bahwa
rinosinusitis kronik merupakan gejala rinosinusitis yang menetap selama 12 minggu
atau lebih, kecuali JTFFP yang menetapkan gejala rinosinusitis yang menetap
selama 8 minggu atau lebih sebagai kriteria rinosinusitis kronik.9
14

II.2.1 Rhinosinusitis Akut


II.2.1.1 Definisi
Rinosinusitis akut adalah peradangan pada mukosa rongga hidung dan sinus
paranasal yang berlangsung kurang dari 4 minggu dengan atau tanpa disertai cairan
sinus. Karena kondisi peradangan selalu meluas ke rongga sinus maka dipakai
istilah rinosinusitis daripada sinusitis.1

II.2.1.2 Etiologi
Bentuk paling sering rinosinusitis akut adalah acute viral rhinosinusitis
(AVRS). Di Amerika Serikat diperkirakan 39% sampai dengan 87% dari infeksi
saluran nafas bagian atas dapat mengakibatkan rinosinusitis viral akut. Rinosinusitis
viral akut adalah penyakit yang sembuh sendiri, mungkin sulit dibedakan dengan
dengan infeksi saluran nafas atas tanpa sinusitis. Infeksi saluran nafas atas adalah
faktor resiko utama dalam perkembangan acute bacterial rhinosinusitis (ABRS),
dengan kurang lebih 0,5% sampai dengan 2% infeksi saluran nafas bagian atas
berkembang menjadi infeksi bakterial. Rinosinusitis bakterial akut juga merupakan
penyakit yang kemungkinan besar sembuh sendiri dengan sekitar 40% sampai 60%
dapat sembuh spontan. Hal ini berdasarkan review sistematik dari penelitian
placebo-controlled clinical trials. Akan tetapi terapi antibiotik pada pasien ABRS
dapat memperpendek lama timbulnya gejala.1
Sejak infeksi viral atau bakterial dapat tumpang-tindih pada manifestasi
klinis, hal ini menyebabkan kesulitan untuk membedakan etiologi infeksi tersebut
viral atau bakterial. Pada hari kelima perjalanan penyakit, AVRS dan ABRS
mungkin sulit dibedakan. Perbedaan diagnostik dibuat berdasarkan lama dan
perkembangan dari gejala penyakit. Perkiraan perjalanan klinis penyakit AVRS
ditandai dengan membaiknya gejala dalam 10 hari dari timbulnya gejala infeksi
saluran nafas atas, sedangkan ABRS diperkirakan ketika gejala akut berlangsung
10 hari atau lebih. Rinosinusitis bakterial akut dapat juga didiagnosis bila gejala
kompleks berlangsung kurang dari 10 hari tetapi menunjukkan memburuknya
gejala klinis setelah perbaikan awal. Terdapat 3 presentasi klinis untuk ABRS :1
1) Terdapat tanda dan gejala yang persisten selama 10 hari dan tidak membaik.
15

2) Terdapat perburukan tanda dan gejala pada hari ke 3-4 dari permulaan gejala
seperti demam tinggi minimal 39 celcius dan sekret hidung purulent.
3) Terdapat tanda dan gejala AVRS yang membaik kemudian memburuk lagi pada
hari ke 5-6 (double sickening).

II.2.1.3 Patofisiologi
Sinus normal biasanya dalam keadaan yang steril. Bakteri yang masuk ke
sinus dapat dieliminasi dengan cepat melalui sekresi mukus yang dikeluarkan oleh
sel epitel kolumnar bersilia. Mukus itu sendiri dihasilkan oleh sel goblet dan
kelenjar submukosa. Oleh karena itu, jika ada kelainan pada silia, maka proses
eliminasi bakteri pun terhambat.1
Baik atau tidak baiknya keadaan sinus dipengaruhi oleh 2 hal, yaitu patensi
ostium-ostium sinus dan lancarnya klirens mukosiliar (mucocilliary clearance) di
dalam kompleks ostio-meatal (KOM). Mukus sangat bermanfaat dalam menjaga
kesehatan sinus karena mengandung substansi antimikrobial (immunoglobulin) dan
zat-zat yang berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang
masuk bersama-sama dengan udara pernafasan.9,10
Inflamasi hidung dan sinus dari berbagai penyebab dapat mengakibatkan
obstruksi ostium-ostium sinus dan menjadi faktor predisposisi terhadap infeksi.
Faktor yang berperan dalam terjadinya acute bacterial sinusitis (ABRS) banyak,
secara garis besar dibagi atas 2 bagian, yaitu faktor manusia dan lingkungan.
Faktor-faktor yang berhubungan dengan penderita itu sendiri (faktor manusia),
yaitu faktor genetik seperti sindrom silia imotil atau kista fibrosis, abnormalitas
anatomi (konka bulosa, kelainan septum, atau turbinatum paradoksal), penyakit
sistemik, keganasan, dan alergi. Sedangkan faktor lingkungan meliputi infeksi
bakteri, virus, jamur, atau paparan primer maupun sekunder asap tembakau, akut
atau kronik bahan iritan atau bahan kimia berbahaya, faktor iatrogenik termasuk
pembedahan, medikamentosa ataupun pemasangan NGT. Berdasarkan bukti-bukti
yang ada saat ini, para individu dengan riwayat alergi memiliki tingkat insidensi
yang lebih tinggi terjadinya rinosinusitis akut dan kronik.10,11
16

Rinosinusitis akut biasanya terjadi karena infeksi virus pada saluran


pernafasan bagian atas. Infeksi ini lebih umum terjadi pada individu yang memiliki
faktor-faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Infeksi tersebut akan
menyebabkan pembengkakan mukosa hidung sehingga mengakibatkan oklusi atau
obstruksi ostium sinus. Apapun penyebabnya, sekali saja ostium mengalami oklusi,
hipoksia lokal akan terjadi pada kavum sinus dan sekresi sinus menjadi
terakumulasi. Kombinasi antara keadaan hipoksia dan sekresi yang tertumpuk tadi
akan menyebabkan tumbuhnya bakteri patogen di dalam sinus. Peradangan juga
menyebabkan mukus menjadi lebih kental dan gerakan silia lebih lambat daripada
normal. 10,11
Alergi sangat berperan penting pada kejadian rinosinusitis. Reaksi antigen-
antibodi pada keadaan alergi menyebabkan pelepasan mediator inflamasi, termasuk
histamin. Mediator-mediator ini meningkatkan permeabilitas vaskular, edema
mukosa, dan pada akhirnya mengakibatkan obstruksi ostia. Walaupun agen
infeksius dapat menjadi penyebab utama inflamasi sinus, mereka juga ditemukan
sebagai infeksi sekunder pada individu yang mengalami rinitis alergi. 10,11
Rinosinusitis bakterial akut sangat sering berhubungan dengan infeksi virus
pada saluran nafas atas, walaupun demikian alergi, trauma, neoplasma penyakit
granulomatosa dan inflamasi, penyakit yang mendistruksi septum, faktor
lingkungan, infeksi gigi dan variasi anatomi yang dapat mengganggu clearens
normal mukosilier dapat pula menjadi predisposisi infeksi bakteri. 10
17

Gambar 2.7 Patofisiologi rhinosinusitis4

II.2.1.4 Diagnosis
Diagnosis rinosinusitis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis umumnya ditemukan: 11
a. Keluhan rinitis akut berupa hidung tersumbat dengan sekret purulen
b. Nyeri/rasa penekanan pada wajah terutama pada daerah sinus
c. Sakit kepala dengan berbagai derajat keparahan
d. Post-nasal drip yang dirasakan sebagai lender yang terasa pada tenggorok
e. Keluhan sistemik berupa demam dan malaise
Diagnosis rinosinusitis terutama berdasarkan riwayat medis dan
dikonfirmasi dengan penemuan pada pemeriksaan fisik. Terdapat panduan dalam
diagnosis rinosin berdasarkan Rhinosiusitis Task Force 1996, yaitu berdasarkan
tanda dan gejala mayor dan minor rinosinusitis. 11
18

Tabel 1. Tanda dan gejala yang berhubungan denga rinosinusitis


(Rhinosiusitis Task Force 1996)11
Faktor Mayor Faktor Minor
a
Nyeri pada wajah Sakit kepala
Hidung tersumbat Demam
Sekret hidung/PND Halitosis
Sakit gigi
Hiposmia/anosmia Rasa lemah (fatigue)
Sekret purulent di rongga hidung Batuk
Demamb Sakit atau rasa penuh di telinga

Diagnosis rinosinusitis ditegakkan apabila terdapat minimal 2 tanda mayor


atau terdapat 1 tanda mayor dan > 2 tanda minor.11
Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior serta
endoskopi nasal sangat dianjurkan untuk diagnosis yang lebih tepat dan dini.
Pada pemeriksaan ini tanda khasnya adalah ditemukan pus di meatus medius
pada rinosinusitis sinus maksilaris, etmoidalis anterior, dan frontalis atau di
meatus superior pada rinosinusitis sinus etmoidalis posterior dan sfenoidalis.
Pada rinosinusitis akut, didapatkan mukosa edema dan hiperemis serta pada
anak ditemukan pembengkakan dan kemerahan di kantus medius.11
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan X-
Ray, CT-scan¸ pemeriksaan transiluminasi, dan sinuskopi. Pemeriksaan X-Ray
untuk menilai sinus maksila dilakukan dengan posisi Water, sinus frontalis
dan etmoidalis dengan posisi postero anterior, dan sinus sfenoidalis dengan
posisi lateral. Pemeriksaan X-Ray biasanya hanya mampu menilai kondisi sinus
yang besar seperti sinus maksilaris dan frontalis. Kelainan yang ditemukan
berupa adanya perselubungan, batas udara dan air atau air fluid level, ataupun
penebalan mukosa. 11,12
Pemeriksaan CT-scan merupakan gold standard dalam menegakkan
diagnosis rinosinusitis karena pemeriksaan ini dapat menilai anatomi sinus dan
hidung secara keseluruhan. Namun dengan pertimbangan pemeriksaan CT-scan
tergolong cukup mahal, pemeriksaan ini hanya dilakukan pada rinosinusitis kronik
19

yang tidak membaik dengan pengobatan atau sebagai tindakan pra-operatif


sebagai panduan bagi operator sebelum melakukan operasi sinus. 11,12
Pemeriksaan transiluminasi sinus yang sakit dilakukan di ruangan gelap.
Sinus yang mengalami peradangan kemudian akan terlihat berubah menjadi suram
atau gelap. Namun pemeriksaan transiluminasi sudah jarang digunakan karena
manfaatnya terbilang sangat terbatas. Pemeriksaan sinuskopi dilakukan dengan
cara melakukan pungsi menembus dinding medial sinus maksilaris melalui
meatus inferior. Dengan alat endoskopi kemudian dapat dinilai kondisi sinus
maksilaris yang sesungguhnya. Lebih lanjut dapat dilakukan irigasi sinus sebagai
metode penatalaksanaan. 11

II.2.1.5 Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan rinosinusitis yaitu untuk mempercepat
penyembuhan rhinosinusitis, mencegah komplikasi orbital dan intracranial, dan
mencegah rinosinusitis menjadi kronik. Prinsip pengobatan rinosinusitis adalah
membuka sumbatan di kompleks osteo-meatal sehingga drainase dan ventilasi
sinus dapat pulih secara alami.10
Penatalaksanaan rinosinusitis diharuskan berdasarkan penyebabnya, hal ini
untuk menghindari penggunaan antibiotik yang tidak perlu. Apabila rinosinusitis
akut berlangsung lebih dari 10 hari atau tanda serta gejala lain mendukung ke arah
bakterial maka antibiotik dapat diberikan. 10
Berdasarkan kuman penyebab yang telah dikemukakan di atas, maka pilihan
pertama antibiotik pada ABRS adalah Amoksisilin, karena obat ini efektif terhadap
Streptococcus pneumoniae dan Hemophilus influenzae yang merupakan kuman
terbanyak ditemukan sebagai penyebab ABRS. Di Amerika kuman gram negatif
penghasil enzim beta laktamase sudah banyak ditemukan sehingga antibiotik
pilihan beralih pada kombinasi Amoksisilin dan Klavulanat. Antibiotik harus
diberikan 10-14 hari untuk pasien anak dan 5-7 hari untuk dewasa, agar dapat
dicapai hasil maksimal.10
20

Gambar 2.8 Alur diagnosis rhinosinusitis4

Untuk penderita yang alergi terhadap penisilin, dapat diberikan doksisiklin


(tetapi tidak untuk pasien anak) atau fluorokuinolon. Terapi lini kedua yang dapat
digunakan adalah doksisiklin karena dapat melawan bakteri pathogen di saluran
respirasi dan memiliki farmakokinetik dan farmakodinamik yang bagus. Antibiotik
jenis makrolid dan oral sepalosporin generasi kedua dan ketiga tidak dianjurkan
karena resistensinya yang tinggi terhadap S.pneumoniae. Kotrimoxazol juga tidak
direkomendasikan karena resistensinya terhadap S.pneumoniae dan Haemophilus
influenza.10
Selain itu dapat pula diberikan terapi simptomatik lainnya seperti
analgetik, mukolitik, dekongestan, steroid oral/topical (terutama pasien alergi),
pencucian rongga hidung dengan NaCl, ataupun diatermi jika diperlukan. Terapi
21

dengan antihistamin umumnya tidak diberikan karena sifat antikolinergik dapat


menyebabkan sekret bertambah kental.10
Penatalaksanaan lain yaitu tindakan operatif/bedah namun pada umumnya
rinosinusitis tidak membutuhkan tindakan operatif. Tindakan operatif yang
dilakukan berupa bedah sinus endoskopi fungsional atau Functional Endoscopic
Sinus Surgery. Indikasi tindakan operatif ini meliputi:10
a. Sinusitis kronik yang tidak membaik setelah pemberian terapi adekuat
b. Sinusitis kronik yang disertai kista
c. Sinusitis kronik dengan kelainan reversible
d. Polip ekstensif
e. Adanya komplikasi orbita dan intrakranial
f. Sinusitis jamur

II.2.1.6 Prognosis dan Komplikasi


Prognosis untuk penderita sinusitis akut yaitu sekitar 40 % akan sembuh
secara spontan tanpa pemberian antibiotik. Terkadang juga penderita bisa
mengalami relaps setelah pengobatan namun jumlahnya sedikit yaitu kurang dari 5
%. Komplikasi dari penyakit ini bisa terjadi akibat tidak ada pengobatan yang
adekuat yang nantinya akan dapat menyebabkan sinusitis kronik, meningitis, abses
otak, atau komplikasi ekstra sinus lain.10

II.2.2 Rhinosinusitis Kronik


II.2.2.1 Definisi
Rhinosinusitis kronik merupakan suatu inflamasi pada (mukosa) hidung dan
sinus paranasal, berlangsung selama dua belas minggu atau lebih disertai dua atau
lebih gejala dimana salah satunya adalah buntu hidung (nasal blockage/obstruction
/ congestion) atau nasal discharge (anterior / posterior nasal drip), ± nyeri fasial /
pressure, ± penurunan / hilangnya daya penciuman dan dapat di dukung oleh
pemeriksaan penunjang lain seperti endoskopi terdapat polip atau sekret
mukopurulen yang berasal dari meatusmedius atau edema mukosa primer pada
22

meatus medium. Gejala tersebut setidaknya berlangsung selama dua belas minggu
atau lebih tanpa adanya perbaikan gejala.7

II.2.2.2 Etiologi
Etiologi rinosinusitis akut dan rinosinusitis kronik berbeda secara
mendalam. Pada rinosinusitis akut, infeksi virus dan bakteri patogen telah
ditetapkan sebagai penyebab utama.3,13 Namun sebaliknya, etiologi dan
patofisiologi rinosinusitis kronik bersifat multifaktorial dan belum sepenuhnya
diketahui; rinosinusitis kronik merupakan sindrom yang terjadi karena kombinasi
etiologi yang multipel. Ada beberapa pendapat dalam mengkategorikan etiologi
rinosinusitis kronik. Berdasarkan EPOS 2007, faktor yang dihubungkan dengan
kejadian rinosinusitis kronik tanpa polip nasi yaitu “ciliary impairment, alergi,
asma, keadaan immunocompromised, faktor genetik, kehamilan dan endokrin,
faktor lokal, mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor lingkungan, faktor iatrogenik,
H.pylori dan refluks laringofaringeal”.1
Publikasi Task Force (2003) menyatakan bahwa rinosinusitis kronik
merupakan hasil akhir dari proses inflamatori dengan kontribusi beberapa faktor
yaitu “faktor sistemik, faktor lokal dan faktor lingkungan”. 3,13 Berdasarkan ketiga
kelompok tersebut, maka faktor etiologi rinosinusitis kronik dapat dibagi lagi
menjadi berbagai penyebab secara spesifik, ini dapat dilihat pada tabel 2 berikut.3,13
James Baraniuk (2002) mengklasifikasikan bermacam kemungkinan patofisiologi
penyebab rinosinusitis kronik menjadi rinosinusitis inflamatori (berdasarkan tipe
infiltrat selular yang predominan) dan rinosinusitis non inflamatori (termasuk
disfungsi neural dan penyebab lainnya seperti hormonal dan obat). Rinosinusitis
inflamatori kemudian dibagi lagi berdasarkan tipe infiltrasi selular menjadi jenis
eosinofilik, neutrofilik dan kelompok lain.14
23

Tabel 2. Faktor etiologi rinosinusitis kronik, dikelompokkan masing-masing


berdasarkan faktor genetik/fisiologik, lingkungan dan struktural.2
Faktor genetik/fisiologik Faktor lingkungan Faktor struktural
Hiperaktivitas jalan nafas Alergi Deviasi septum
Immunodefisiensi Merokok Concha bullosa
Sensitivitas aspirin Iritasi/polusi Paradoxic middle
turbinate
Disfungsi silia Virus Sel Haller
Fibrosis kistik Bakteri Frontal cells
Penyakit autoimun Jamur Jaringan parut
Penyakit granuloma Stress Peradangan tulang,
kelainan kraniofasialis,
benda asing,
penyakit gigi,
trauma mekanik,
barotrauma

Etiologi rhinosinusitis kronik juga dapat dibedakan menjadi rhinogenik dan


dentogen, yaitu:1,2
1) Rhinogenik
Penyebab kelainan atau masalah di hidung. Segala sesuatu yang menyebabkan
sumbatan pada hidung dapat menyebabkan sinusitis. Contohnya rinitis akut, rinitis
alergi, polip, diaviasi septum dan lain-lain. Alergi juga merupakan predisposisi
infeksi sinus karena terjadi edema mukosa dan hipersekresi. Mukosa sinus yang
membengkak menyebabkan infeksi lebih lanjut, yang selanjutnya menghancurkan
epitel permukaan, dan siklus seterusnya berulang.
2) Dentogenik/odontogenik
Penyebab oleh karena adanya kelainan gigi. Sering menyebabkan sinusitis
adalah infeksi pada gigi geraham atas (premolar dan molar). Bakteri penyebab
adalah Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza, Streptococcus viridans,
Staphylococcus aureus, Branchamella catarhalis dan lain-lain. Penyebab yang
24

yang cukup sering terjadinya sinusitis adalah disebabkan oleh adanya kerusakan
pada gigi.1,2
a. Sinusitis Dentogen
Merupakan penyebab paling sering terjadinya sinusitis kronik. Dasar sinus
maksila adala prosessus alveolaris tempat akar gigi, bahkan kadang-kadang
tulang tanpa pembatas. Infeksi gigi rahang atas seperti infeksi gigi apikal akar
gigi, atau inflamasi jaringan periondontal mudah menyebar secara langsung ke
sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe. Harus dicurigai adanya sinusitis
dentogen pada sinusitis maksila kronik yang mengenai satu sisi dengan ingus
yang purulen dan napas berbau busuk. Untuk mengobati sinusitisnya, gigi yang
terinfeksi harus dicabut dan dirawat, pemberian antibiotik yang mencakup
bakteria anaerob. Seringkali juga diperlukan irigasi sinus maksila.1
b. Sinusitis Jamur
Sinusitis jamur adalah infeksi jamur pada sinus paranasal, suatu keadaan yang
jarang ditemukan. Angka kejadian meningkat dengan meningkatnya
pemakaian antibiotik, kortikosteroid, obat-obat imunosupresan dan radioterapi.
Kondisi yang merupakan faktor predisposisi terjadinya sinusitis jamur antara
lain diabetes mellitus, neutopenia, penyakit AIDS dan perawatan yang lama di
rumah sakit. Jenis jamur yang sering menyebabkan infeksi sinus paranasal
ialah spesis Aspergillus dan Candida.1

II.2.2.3 Patofisiologi
Kesehatan sinus dipengaruhi oleh patensi ostium-ostium sinus dan
lancarnya klirens mukosiliar (mucociliary clearance) di dalam kompleks osteo-
meatal. Sinus dilapisi oleh sel epitel respiratorius. Lapisan mukosa yang
melapisi sinus dapat dibagi menjadi dua yaitu viscous superficial dan lapisan
serous profunda. Cairan mukus dilepaskan oleh sel epitel untuk membunuh
bakteri maka bersifat sebagai antimikroba serta mengandungi zat-zat yang
berfungsi sebagai mekanisme pertahanan tubuh terhadap kuman yang masuk
bersama udara pernafasan. Cairan mukus secara alami menuju ke ostium untuk
dikeluarkan jika jumlahnya berlebihan.2
25

Faktor yang paling penting yang mempengaruh patogenesis terjadinya


sinusitis yaitu apakah terjadi obstruksi dari ostium. Jika terjadi obstruksi ostium
sinus akan menyebabkan terjadinya hipooksigenasi, yang menyebabkan fungsi
silia berkurang dan epitel sel mensekresikan cairan mukus dengan kualitas yang
kurang baik. Disfungsi silia ini akan menyebabkan retensi mukus yang kurang
baik pada sinus. Organ-organ yang membentuk KOM letaknya berdekatan dan
bila terjadi edema, mukosa yang berhadapan, akan saling bertemu sehingga silia
tidak dapat bergerak dan ostium tersumbat. Akibatnya terjadi tekanan negatif
di dalam rongga sinus yang menyebabkan terjadinya transudasi, mula-mula serous.
Kondisi ini boleh dianggap sebagai rinosinusitis non-bacterial dan biasanya
sembuh dalam waktu beberapa hari tanpa pengobatan.2
Berbeda dengan rinosinusitis akut, patofisiologi rinosinusitis kronik masih
belum dapat diketahui secara jelas, namun faktor predisposisi lebih berperan
penting, misalnya seperti penyakit sistemik dan lingkungan.15 Pada pasien
rinosinusitis kronis yang penyebabnya bakteri patogen, organisme terbanyak adalah
Staphylococcus sp. (55%) dan Staphylococcus aureus (20%). Beberapa studi lain
menyebutkan prevalensi yang tinggi ditemukan dengan infeksi enterobakter,
bakteri anaerob, bakteri gram negatif, dan jamur.11
Rhinosinusitis kronik terjadi terutama akibat inflamasi persisten pada
mukosa hidung atau sinus paranasal dan mungkin pada tulang yang mendasarinya.
Keadaan sinus setiap orang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu sekresi mukus yang
normal baik dari segi viskositas, volume dan kompoisis, transport mukosiliar yang
normal untuk mencegah mukosa dan kemungkinan infeksi, serta patensi kompleks
ostiomeatal untuk mempertahankan drainase dan aerasi. 2
Mukosa kavum nasi dan sinus paranasal memproduksi sekitar satu liter
mukus per hari, yang dibersihkan oleh transport mukosiliar. Obstruksi ostium sinus
KOM akan mengakibatkan akumulasi cairan, membentuk lingkungan yang lembab
dan suasana hipoksia yang ideal bagi pertumbuhan kuman patogen. 2
Obstruksi ostium sinus pada KOM merupakan faktor predisposisi yang
sangat berperan bagi terjadinya rinosinusitis kronik. Namun demikian kedua faktor
yang lainnya juga sangat berperan bagi terjadinya rinosinusitis kronik. Adanya
26

gangguan pada satu atau lebih faktor diatas akan mempengaruhi faktor lainnya dan
kemudian memicu terjadinya menjadi rinosinusitis kronik dengan perubahan
patologis pada mukosa sinus dan mukosa nasal. 2
Siklus patologis rinosinusitis kronik, perubahan pada salah satu faktor akan
mengakibatkan terjadinya proses yang berkelanjutan dengan hasil akhirnya adalah
rinosinusitis kronik. Proses inflamasi juga memegang peranan penting dalam
patogenesis rhinosinusitis kronik. Fase inisial yang paling penting bagi terjadinya
rinosinusitis kronik adalah iritasi mukosa. Beberapa bukti terbaru mengidentifikasi
superantigen S. aureus memiliki kontribusi dalam rinosinusitis kronik dengan polip
nasi. Superantigen diduga mempengaruhi berbagai tipe sel dan mengubah respon
sitokin terhadap fenotip Th2, termasuk eosinofil dan produksi Ig E poliklonal,
dimana kondisi perubahan tersebut dapat berkaitan dengan asma. Sehingga,
superantigen S. aures tidak hanya dianggap sebagai agen etiologi rhinosinusitis
kronik tetapi juga sebagai disease modifiers. 2

II.2.2.4 Klasifikasi
Rinosinusitis kronik terbagi menjadi rhinosinusitis kronik dengan polip dan
tanpa polip. Dikategorikan sebagai rinosinusitis kronik dengan polip nasi bila saat
endoskopi tampak adanya polip dalam meatus media. Sedangkan, rinosinusitis
kronik tanpa polip nasi ditentukan bila tidak tampak adanya polip dalam meatus
media saat endoskopi. 2
Rinosinusitis kronik tanpa polip nasi (Chronic Rhinosinusitis without Nasal
Polyps/ CRSsNP) merupakan subtipe yang paling sering terjadi, sekitar 60%-65%
dari seluruh kasus rinosinusitis kronik. Pada umumnya, penderita rhinosinusitis
kronik muncul dengan gejala rasa nyeri di wajah dan sekret purulent yang
prominen. Secara histologi, gambaran mukosa hidung menunjukkan penebalan
membran basalis, hiperplasi sel goblet, edema subepitel, fibrosis, serta infiltrasi sel
mononuklear. Pada mukosa pasien dengan rinosinusitis kronik tanpa polip, jumlah
eosinofil lebih sedikit dibandingkan jumlah netrofil yang lebih prominen. 2
Rinosinusitis kronik dengan polip nasi (Chronic Rhinosinusitis with Nasal
Polyps /CRSwNP) terjadi pada sekitar 20% pasien dengan rinosinusitis kronik.
27

Pada umumnya, pasien dengan rinosinusitis kronik dengan polip nasi akan
mengeluhkan gejala obstruksi hidung yang menonjol dan hiposmia atau anosmia,
jarang mengeluhkan rasa nyeri di wajah. Subtipe ini cenderung lebih refrakter
terhadap terapi medikamentosa, lebih membutuhkan tindakan pembedahan, dan
memiliki morbiditas lebih besar. Dalam pemeriksaan rinoskopi anterior dapat
terlihat adanya polip yang besar di meatus nasi media.2

II.2.2.5 Diagnosis
Berdasarkan definisi rinosinusitis kronik tanpa polip nasi menurut TFR
1996, terdapat faktor klinis/ gejala mayor dan minor yang diperlukan untuk
diagnosis.1,2,14,15,16 Selanjutnya menurut Task Force on Rhinosinusitis (TFR) 2003,
ada tiga kriteria yang dibutuhkan untuk mendiagnosis rinosinusitis kronik,
berdasarkan penemuan pada pemeriksaan fisik seperti ditampilkan pada tabel 3.2
Diagnosis klinik ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang meliputi transiluminasi, pemeriksaan radiologi, endoskopi
nasal, CT-scan dan lainnya.2

Tabel 3. Kriteria diagnosis rinosinusitis kronik2

Kriteria diagnosis rhinosinusitis kronik


(2003 TASK FORCE)
Durasi Temuan fisik
Gejala > 12 minggu 1. Sekret hidung, polip, atau pembengkakan polypoid
pada rhinoskopi anterior atau endoskopi hidung
2. Edema atau eritema di meatus media pada endoskopi
hidung
3. Edema umum atau lokal, eritema, atau granulasi
jaringan di rongga hidung.
4. Konfirmasi radiologi

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan


pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik dengan rhinoskopi anterior, dan
28

posterior, pemeriksaan naso-endoskopi sangat dianjurkan untuk diagnosis yang


lebih tepat dan dini. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius (pada sinusitis
maksila dan ethmoid anterior dan frontal) atau di meatus superior (pada sinusitis
ethmoidalis posterior dan sfenoid). 19
Untuk membantu diagnosis sinusitis, American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) membuat bagan diagnosis
yang disebut Task Force on Rhinosinusitis pada tahun 1996, gejala dan tanda
rinosinusitis dibagi menjadi kriteria mayor dan minor.19
Untuk diagnosis rinosinusitis dibutuhkan 2 gejala mayor atau 1 gejala
mayor dan 2 gejala minor. Riwayat yang konsisten dengan rinosinusitis
memerlukan 2 faktor mayor atau 1 mayor dan 2 faktor minor pada pasien dengan
gejala lebih dari 7 hari. Ketika adanya 1 faktor mayor atau 2 atau lebih faktor
minor yang ada, ini menunjukkan kemungkinan di mana rinosinusitis perlu di
masukkan ke dalam diagnosa banding. 19
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah foto polos atau CT-Scan. Foto
polos posisi Waters, PA, lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi sinus-
sinus besar seperti sinus maksila dan frontal. Kelainan akan terlihat
perselubungan, air-fluid level, atau penebalan mukosa. Rontgen sinus dapat
menunjukkan kepadatan parsial pada sinus yang terlibat akibat pembengkakan
mukosa atau dapat juga menunjukkan cairan apabila sinus mengandung pus.
Pilihan lain dari rontgen adalah ultrasonografi terutama pada ibu hamil untuk
menghindari paparan radiasi. 19
29

Gambar 2.9 Foto konvensional caldwell PA tampak air fluid level pada sinus maksilaris20

CT-scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena


mampu menilai secara anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam
hidung dan sinus secara keseluruhan dan perluasannya. CT-scan mampu
memberikan gambaranyang bagus terhadap penebalan mukosa, air-fluid level,
struktur tulang, dan kompleks osteomeatal. Namun karena mahal hanya
dikerjakan sebagai penunjang diagnosis sinusitis kronis yang tidak membaik
dengan pengobatan atau pra-operasi sebagai panduan operator saat melakukan
operasi sinus.19
MRI sinus lebih jarang dilakukan dibandingkan CT-scan karena
pemeriksaan ini tidak memberikan gambaran terhadap tulang dengan baik.
Namun, MRI dapat membedakan sisa mukus dengan massa jaringan lunak
dimana nampak identik pada CT-scan. Oleh karena itu, MRI akan sangat
membantu untuk membedakan sinus yang terisi tumor dengan yang diisi oleh
sekret. 19
30

Pada pemeriksaan transiluminasi, sinus yang sakit akan menjadi suram


atau gelap. Hal ini lebih mudah diamati bila sinusitis terjadi pada satu sisi wajah,
karena akan nampak perbedaan antara sinus yang sehat dengan sinus yang sakit.
Pemeriksaan ini sudah jarang dilakukan karena sangat terbatas kegunaannya.
Endoskopi nasal kaku atau fleksibel dapat digunakan untuk pemeriksaan sinusitis.
Endoskopi ini berguna untuk melihat kondisi sinus ethmoid yang sebenarnya,
mengkonfirmasi diagnosis, mendapatkan kultur dari meatus media dan selanjutnya
dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi. Ketika dilakukan dengan hati-hati
untuk menghindari kontaminasi dari hidung, kultur meatus media sesuai dengan
aspirasi sinus yang mana merupakan Gold Standard. Karena pegobatan harus
dilakukan dengan mengarah kepada organisme penyebab, maka kultur
dianjurkan.19

II.2.2.6 Diagnosis Banding


Dokter perlu memahami keluhan pasien yang menggambarkan sinus
mereka bermasalah karena keluhan tersebut mungkin tidak melibatkan sinus.
Banyak kondisi yang mempunyai keluhan nyeri wajah atau sakit kepala yang harus
dipertimbangkan. Sindrom sakit kepala bisa termasuk tension headache, migrain,
cluster headache atau arteritis temporal. Pada keluhan sakit mata harus
dipertimbangkan glaukoma, kesalahan refraksi dan strabismus. Neuralgia
tengkorak, nyeri leher kronis, penyakit gigi dan gangguan temporomandibular juga
harus dipertimbangkan. Sakit kepala mungkin disebabkan dari kontak septum
hidung dengan salah satu konka, disebut sakit kepala rhinologic (rhinologic
headache). Kontak tersebut bisa dikurangkan dengan pengobatan vasomotor atau
rinitis alergi, dapat memperbaiki sakit kepala pada beberapa pasien. Pasien yang
mempunyai sinus sejati mungkin memiliki rhinitis alergi atau oklusi sinus karena
neoplasma. Neoplasma yang sering adalah karsinoma epitel nasofaring yang
biasanya berasal dari sel skuamosa. Kejadian ini lebih banyak di negara
Mediterania dan Timur Jauh. Faktor genetik dan lingkungan juga mungkin
memainkan peranan. DNA virus Epstein-Barr telah dideteksi pada tumor dan
31

kondisi premaligna, dan beberapa kelompok antigen limfosit manusia (HLA) juga
telah diidentifikasi.21
Beberapa penyakit lain yang memiliki manifestasi atau keterkaitan dengan
rinosinusitis yaitu :22
a. Granulomatosis Wegener melibatkan angiitis yang dikaitkan dengan nekrosis
fokal dan reaksi granulomatosa. Penyakit ini pada awalnya mempengaruhi
saluran pernapasan, tetapi dapat juga berkembang melibatkan organ lain.
b. Ataksia - telangiektasia merupakan gangguan autosomal resesif yang
berhubungan dengan sinusitis berulang, infeksi paru, bronkiektasis, fibrosis
paru, tracheomegalli, berkurangnya jaringan limfoid dan atrofi cerebellar.
c. Cystic fibrosis adalah gangguan autosomal resesif yang berhubungan dengan
pernapasan, GI, kelainan jantung dan sinus.
d. Sindrom silia imotil (immotile cilia syndrome) adalah gangguan autosomal
resesif yang terkait dengan infeksi paru berulang dan/atau konsolidasi paru,
sinusitis, bronkiektasis dan sindrom Kartagener.
e. Sindrom Kartagener adalah penyakit autosomal resesif yang berhubungan
dengan sinusitis, situs inversus, infeksi pernafasan berulang dan bronkiektasis.
f. Pasien yang hiperalergik mungkin memiliki polip yang tidak terhitung mengisi
rongga hidung dan menghalangi sinus paranasal, hal ini dapat memberikan
penampilan berkarakteristik pada pemeriksaan imaging. Penyakit ini sangat
berkait erat dengan asma.
g. Sindrom Wiskott - Aldrich merupakan penyakit genetik yang bersifat X-linked,
resesif dan penyakit defisiensi imun tubuh yang dikaitkan dengan infeksi
berulang saluran pernapasan dan atau pneumonia, sinusitis dan mastoiditis.
h. Sindrom Kuku Kuning (Yellow-nail syndrome) dikaitkan dengan efusi pleura
berulang,efusi perikardial, chylothorax, bronkiektasis dan sinusitis.
i. Sindrom Muda (Young Syndrome) dikaitkan dengan azoospermia sekunder
pada obstruksi epididimis dan infeksi saluran pernapasan berulang dan sinusitis.
32

II.2.2.7 Penatalaksanaan
Terapi medikamentosa memegang peranan dalam penanganan rinosinusitis
kronik yakni berguna dalam mengurangi gejala dan keluhan penderita, membantu
dalam diagnosis rinosinusitis kronik (apabila terapi medikamentosa gagal maka
cenderung digolongkan menjadi rinosinusitis kronik) dan membantu memperlancar
kesuksesan operasi yang dilakukan. Pada dasarnya yang ingin dicapai melalui terapi
medikamentosa adalah kembalinya fungsi drainase ostium sinus dengan
mengembalikan kondisi normal rongga hidung. 2,22
Prinsip pengobatan ialah membuka sumbatan di KOM sehingga drenase dan
ventilasi sinus-sinus pulih secara alami. Antibiotik dan dekongestan merupakan
terapi pilihan pada sinusitis bakterial akut. Antibiotik yang dipilih adalah yang
berspektrum lebar, yaitu golongan penisilin seperti amoksisilin. Jika kuman resisten
terhadap amoksisilin, maka diberikan amoksisilin-klavulanat atau sefalosporin
generasi ke-2. Antibiotik diberikan selama 10-14 hari meskipun gejala klinik sudah
hilang. Jika penderita tidak menunjukkan perbaikan dalam 72 jam, maka dilakukan
reevaluasi dan mengganti antibiotik yang sesuai.2,10,22
Pengobatan secara medikamentosa menunjukkan hasil yang lebih
memuaskan jika diberikan sesuai dengan hasil kultur. Gold standard untuk kultur
sinus adalah pungsi sinus maksilaris, namun hal ini harus dilakukan pada pasien
tertentu dan dilakukan dengan hati-hati karena dapat menyebabkan komplikasi
minor seperti nyeri dan perdarahan. Antibiotik yang biasanya diberikan pada
rinosinusitis kronik adalah yang sesuai untuk kuman gram negatif (S. aureus) dan
anaerob. 2,22

Medikamentosa
1. Antibiotik merupakan modalitas tambahan pada rinosinusitis kronik mengingat
terapi utama adalah pembedahan. Jenis antibiotika yang digunakan adalah
antibiotika spektrum luas antara lain: Amoksisilin + asam klavulanat;
Sefalosporin: cefuroxime, cefaclor, cefixime; Florokuinolon : ciprofloksasin;
Makrolid : eritromisin, klaritromisin, azitromisin; Klindamisin; Metronidazole.
33

2. Antiinflamatori dengan menggunakan kortikosteroid topikal atau sistemik,


yatu: kortikosteroid topikal : beklometason, flutikason, mometason;
Kortikosteroid sistemik, banyak bermanfaat pada rinosinusitis kronik dengan
polip nasi dan rinosinusitis fungal alergi.
3. Terapi penunjang lainnya meliputi: dekongestan oral/topikal yaitu golongan
agonis α-adrenergik; Antihistamin; Stabilizer sel mast, sodium kromoglikat,
sodium nedokromil; Mukolitik; Antagonis leukotrien; Imunoterapi; serta yang
lainnya seperti humidifikasi, irigasi dengan salin, olahraga, avoidance terhadap
iritan dan nutrisi yang cukup.
Selain dekongestan oral dan topikal, terapi lain dapat diberikan jika
diperlukan, seperti, pencucian rongga hidung (irigasi) dengan NaCl atau pemanasan
(diatermi). Steroid hidung (spray) sering diberikan untuk terapi
pemeliharaan/maintenance pada rinosinusitis kronik. Nasal saline irrigation adalah
jenis terapi yang penting dalam mengobati rinosinusitis kronik. Bilasan hidung
tersebut akan mencegah akumulasi krusta-krusta di hidung dan membantu
lancarnya klirens mukosiliar. Irigasi antibiotik seperti gentamisin (80 mg/L)
dipertimbangkan pemberiannya pada rinosinusitis kronik yang refrakter. 23,24
Untuk pasien dengan riwayat alergi dapat ditangani dengan cara
menghindarkan faktor pencetus, pemberian steroid topikal, dan imunoterapi.
Antihistamin generasi ke-2 diberikan bila ada alergi. 23

Non Medikamentosa
Tatalaksana pembedahan yang dilakukan ada beberapa cara, antara lain:
bedah sinus endoskopi fungsional dan operasi sinus terbuka, seperti operasi
Caldwell-Luc, etmoidektomi eksternal, trepinasi sinus frontal dan irigasi sinus.
1) Bedah Sinus Endoskopi Fungsional
Bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/ FESS) merupakan operasi terkini
untuk sinusitis kronik yang memerlukan operasi. Indikasinya berupa: sinusitis
kronik yang tidak membaik setelah terapi adekuat, sinusitis kronik disertai kista
atau kelainan yang irreversibel, polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis
serta sinusitis jamur.8
34

2) Operasi Caldwell-Luc
Operasi dengan metode Caldwell-Luc dilakukan pada kelainan sinus maksilaris.
Indikasi operasi dengan metode ini yaitu jika terlihat manifestasi klinis seperti
mukokel sinus maksilaris, polip antrokoanal, misetoma, atau benda asing yang
tidak dapat dijangkau melalui endoskopi intranasal.9
3) Etmoidektomi Eksternal
Etmoidektomi eksternal telah banyak digantikan oleh bedah endoskopi.
Meskipun begitu, masih ada keuntungan dalam menggunakan metode operasi
ini. Misalnya, biopsi dapat dilakukan secara eksternal pada lesi sinus etmoid
atau frontal. Manfaat lain dari metode ini yaitu dapat memperbaiki komplikasi
orbita dari sinusitis etmoid akut atau frontal dengan cepat dan aman.8
4) Trepinasi Sinus Frontal
Metode operasi ini bermanfaat untuk infeksi akut ketika endoskopi nasal sulit
dilakukan akibat perdarahan mukosa hidung. Operasi ini aman dan dekompresi
pus pada sinus frontalis cepat dilakukan.9
5) Irigasi Sinus
Irigasi sinus bermanfaat sebagai diagnostik sekaligus terapi. Irigasi sinus
dilakukan pada sinusitis maksilaris akut yang tidak dapat ditangani dengan
pengobatan konservatif dan juga dijadikan sebagai prosedur tambahan untuk
drainase eksternal pada komplikasi orbita yang akut. Pungsi antrum biasanya
dilakukan pada meatus inferior hidung.7

II.2.2.8 Prognosis dan Komplikasi


Prognosis untuk rhinosinusitis kronik yaitu jika dilakukan pengobatan yang
dini maka akan mendapatkan hasil yang baik. Untuk komplikasinya bisa
berupa orbital cellulitis, cavernous sinus thrombosis, intracranial extension (brain
abscess, meningitis) dan mucocele formation. 4