Anda di halaman 1dari 2

RM.18a/1-2/Rev.

0/2018

RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________


MALUKU UTARA
No. MR : _____________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id
Tgl lahir: _____________________________

BALANCE CAIRAN & VITAL SIGN


Tanggal :
Pernafasan Jumlah
Tekanan

Intake Out Put


Kesadaran/ Lain-lain
darah
Suhu

Nadi
JAM

Per-Infus Per-Oral Urine Muntah


00.00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH Nama : _____________________________
MALUKU UTARA
No. MR : _____________________________
Jl. Pemuda No. 331 Kel. Toboleu Ternate Utara.
Tlp (0921) 3121623 Email: rs_islam_ternate@yahoo.co.id
Tgl lahir: _____________________________

BALANCE CAIRAN & VITAL SIGN


Tanggal :
Jumlah
Pernafasan
Tekanan

Intake Out Put


Kesadaran/ Lain-lain
darah
Suhu

Nadi
JAM

Per-Infus Per-Oral Urine Muntah


00.00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24

Anda mungkin juga menyukai