CONFIDENCIAL
श्री/श्रीमती/Shri/Smt __________________________
पदनाम/Designation __________________________
गोपनीय
CONFIDENCIAL
गोपनीय
CONFIDENCIAL
4. फामेशि/ र्ू र्िर् औि िफिी में ले िे की तािीख /Fmn/Unit with date of TOS :
िाग 2 : संचलन
PART II : MOVEMENT
गोपनीय
CONFIDENCIAL
गोपनीय
CONFIDENCIAL
1. से .अ.से वा सां ख्या / MES No : 2. पूिा िाम (स्पष्ट अक्षिोां में) / Name in full (in Block Letters) :
4. कार्ि ग्रहण कििे की तािीख सर्हत वति माि र्िर्ु क्ति/ 5. (क) िन्म र्तर्थ /Date of Birth :
Present Appointment with date of assumption
सेवा रिकॉडि
Service Record
12. ड्यूर्ी से अिु पक्तस्त्थर्त की अवर्ि (छु ट्टी , प्रर्शक्षण आर्द के र्लए ड्यूर्ी से अिु पक्तस्त्थर्त की
अवर्िI अगि उसिे कोई प्रर्शक्षण र्लर्ा हो तो , उसका उल्लेख किें )
Period of absence from duty (on leave, training etc , during the year . If he
has undergone training, please specify )
(स) बकार्ा प्रकिण (आिोपोां औि कृर्तर्ोां का सांर्क्षप्त र्वविण प्रदर्शित र्कर्ा िार्े )
Outstanding cases (brief details of changes and proceedings are
to be shown)
____
(क) रिपोर्ि र्लखे िािे वाले अर्िकािी का िाम (ख) प्रशासर्िक अर्िकािी
Officer reported upon Administrative Officer
दू सिा िाग – सािवृ त
PART II- RESUME
(फामि के अांत में दी हुई र्हदार्तोां को साविािी पूविक पढिे के बाद र्िस अर्िकािी की रिपोर्ि र्लखी िा िही है , वह इस कॉलम में भिें )
(To be completed by the Officer reported upon after reading carefully the instructions given at the end of the form)
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गोपिीर् रिपोर्ि र्लखे िािे वाले अर्िकािी के से .अ.से वा सां ख्या, िाम व पदिाम रिपोर्र्िं ग अर्िकािी के हस्ताक्षि
MES No, Name & Designation of Ratee Initial of Reporting Officer
16. आपिे अपिे र्लए र्ा आपके अर्िकारिर्ोां िे आपके र्लए िो र्वतीर् कार्ाि त्मक र्ािगे र् तर् र्कर्े हैं , उिमे से अग्रताक्रम के अिुसाि आठ
से दस आइर्मो का उल्लेख किें औि उस सां बांि िे अपिी उपलक्तिर्ोां का उल्लेख किें , र्ािगे र् / उपलक्तिर्ाां / पाबां र्दर्ाां अगि हो तो I
Qualitative/Physical/ Financial targets/ Objectives/Set for yourself or that were set for you in respect of eight to ten items of
work in order of priority and your achievements against each target.
र्ािगेर् उपलप्तियां रूकावर्, यभद कोई हो
Target Achievements Constraints, If any
(क)/ (a)
(ख)/ (b)
(ग)/ (c)
(घ)/ (d)
(ि)/ (e)
(छ)/ (f)
(ि)/ (g)
(झ)/ (h)
(र्)/ (j)
(ठ)/ (k)
र्र्पण्णी : कृपर्ा उि कार्ों का भी उल्लेख किें र्ििमे आपकी र्वशेष उपलक्ति औि र्ोगदाि िहा हो I
Note : Please also indicate items in which there have been significantly higher achievements and contribution thereto.
16 A . कृपर्ा उल्लेख किें की क्या पूविवती कलेंडि वषि की अिल सां पर्त वार्षिकी र्वविणी र्ििाि रित तािीख अथाि त कलेंडि वषि से उतिावती वषि
की 31 ििविी तक दिि किा दी गर्ी थी I र्र्द िही ां तो र्वविणी दिि किािे की तािीख दी िार्े I (समूह ‘क’ एवां ‘ख’ िािपर्ित एवां अिािपर्ित
अर्िकािी के र्लए लागू )
Please state that whether the annual return for immovable property for the preceding calendar year was filed within the
prescribed date ie 31st Jan of the year. If not, the date of fling the return should be given. (Applicable to Gp ‘A’ and Gp ‘B’ Gazetted and
Non-Gazetted officers).
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गोपिीर् रिपोर्ि र्लखे िािे वाले अर्िकािी के से .अ.से वा सां ख्या, िाम व पदिाम रिपोर्र्िं ग अर्िकािी के हस्ताक्षि
MES No, Name & Designation of Ratee Initial of Reporting Officer
(प्रर्वर्ष्टर्ााँ भििे से पहले फामि के अांत में दी गर्ी र्हदार्तोां को ध्याि से पढ़ें ) (Please read carefully the instructions given at the end of the form before filling
the entries)
From To
17. रिपोर्र्िं ग अर्िकािी के अिीि सेवावर्ि / Period of service under Reporting Officer : र्दर्द/माह माह /वषि वषि र्दर्द/माह माह /वषि
वषि
dd /mm /yy dd /mm /yy
18. सत्यर्िष्ठा(कृपर्ा र्हदार्तोां के िीिे िोर् दे खें)/ Integrity (Please see note below the instructions) :
इस कॉलम में र्र्पण्णी र्िम्नर्लक्तखत तीि र्वकल्ोां में से एक होगी /The remarks against this column shall be made on one of the
three options mentioned below.
(ii) िूाँर्क अर्िकािी की सत्यर्िष्ठा में सां देह है , अतः एक गु प्त र्र्पण्णी सां लग्न है I
Since the integrity of the officer is doubtful, a secret note is attached.
(iii) ठोस र्िणि र् बिािे लार्क अर्िकािी का कार्ि पर्ाि प्त समर् के र्लए िही दे खा है , पिन्तु मेिे सां ज्ञाि में कोई प्रर्तकूल बात िही
आई है I
Not watched the officer’s work for sufficient time to form a define judgment but nothing adverse has been reported to
me about the officer
19. क्या आप र्दए गए सािवृ त से सहमत हैं ?/ Do you agree with Resume?
असहमर्त र्र्द कोई हो तो र्िर्दि ष्ट किें (अपिी र्र्पण्णी दें )/ Disagreement if any be specified. (Give your comments)
21. अिुसूर्ित िार्त /िि िार्त के कमिोि वगों के प्रर्त िवै र्ा /Attitude towards Scheduled Caste / Scheduled Tribe / Weaker
Sections of the Society :
(अिु सूर्ित िार्त औि िििार्त समाि के कमिोि वगों की समस्याओां को समझिे औि उन्हें दू ि कििे के र्लए अर्िकािी के गए प्रर्ासोां का उल्लेख किें
)
(Please comment on the officer’s understanding of the problems of SC/ST and weaker sections and his/her efforts to deal
with them)
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गोपिीर् रिपोर्ि र्लखे िािे वाले अर्िकािी के से .अ.से वा सां ख्या, िाम व पदिाम रिपोर्र्िं ग अर्िकािी के हस्ताक्षि
MES No, Name & Designation of Ratee Initial of Reporting Officer
िोर् : कॉलम 24, 25 एवां 26 रिपोर्र्िं ग अर्िकािी व पुििावलोकि अर्िकािी द्वािा पृष्ठाां र्कत र्कर्े िार्े : कृपर्ा र्िदे श पढ़ें
Note : Colns 24,25 & 26 to be endorsed by Reporting Officer and Reviewing Officer. Read instructions please.
24. कार्ि र्िपर्ाि (बर्हवे श) मूल्ाां कि (इस भाग का महत्व 40% के बिाबि हो)/Assessment of work output (weightage to this
section would be 40%)
गोपनीय
CONFIDENCIAL
-6-
गोपनीय
CONFIDENCIAL
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गोपिीर् रिपोर्ि र्लखे िािे वाले अर्िकािी के से .अ.से वा सां ख्या, िाम व पदिाम रिपोर्र्िं ग अर्िकािी के हस्ताक्षि
MES No, Name & Designation of Ratee Initial of Reporting Officer
24. व्यक्तिक र्वशेषताओां का मूल्ाां कि(इस भाग का महत्त्व 30% के बिाबि हो)/Assessment of personal attributes (weightage to this section would be
30%)
रिपोर्र्िं ग प्रार्िकािी / Reporting पुििीक्षण प्रार्िकािी / Reviewing
Authority Authority
(i) कार्ि के प्रर्त अर्भवृर्त /Accomplishment of work assigned
(vii) समर् सीमा में कार्ि कििे की क्षमता/ Capacity to work in time.
25. समक्ष प्रकार्ाि त्मक मूल्ाां कि (इस भाग का महत्त्व 30% के बिाबि हो)/Assessment of functional competency (weightage to this section would be
30%)
रिपोर्र्िं ग प्रार्िकािी / Reporting पुििीक्षण प्रार्िकािी / Reviewing
Authority Authority
(i) कार्ि क्षेि में र्िर्म /र्वर्िर्म/प्रर्क्रर्ा का ज्ञाि/Knowledge
of
Rules/Regulations/Procedures in the area of function and
ability to apply them correctly.
(ii) कार्ि र्िष्पादि में शीघ्रता/ Promptness in disposal of works.
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गोपिीर् रिपोर्ि र्लखे िािे वाले अर्िकािी के से .अ.से वा सां ख्या, िाम व पदिाम रिपोर्र्िं ग अर्िकािी के हस्ताक्षि
MES No, Name & Designation of Ratee Initial of Reporting Officer
चौथा िाग – रिपोभर्िं ग औि पु निीक्षण अभिकािी द्वािा सामान्य मूल्ांकन, श्रेणीकिण औि भसफारििें
PARTIV- GENERAL ASSESMENT, GRADING AND RECOMMENDATION BY
REPORTING AND REVIEWING AUTHORITY
(प्रर्वर्ष्टर्ााँ भििे से पहले फामि के अांत में दी गर्ी र्हदार्तोां को ध्याि से पढ़ें ) (Please read carefully the instructions given at the end of the form before filling
the entries)
27 . वगीकिण/Grading
(1-10 तक प्राप्ताांक की समग्र श्रेणीकिण में कार्ि र्िष्पादि का महत्त्व 40 प्रर्तशत, व्यक्तिगत र्वशेषता तथा प्रर्ोिन्मलक सक्षमता के र्लए 30% प्रर्तशत
होगाI समग्र श्रेणीकिण प्रत्येक श्रेणी के औसत मू ल् के साथ र्िर्त महत्त्व के अिु पात पि आिारित होगा I 1-2 औि 9-10 तक ग्रेर्डां ग को शब्द र्िि में
न्यार्ोर्ित ठहिार्ा िािा िार्हए Iकृपर्ा र्हदार्तोां के िोर् को दे खें) (The overall grade on a score of 1-10 be based on 40% weightage on
assessment of work output, and 30% each for assessment of personal attributes and functional competency. The overall
grading will be based on addition of the mean value of each group of indicators in proportion to weightage assigned. Gradings
1-2 and 9-10 are to be justified in the pen picture. Please see notes in the instructions).
अर्िकािी के सामर्थ्ि क्षे ि, कम सामर्थ्ि क्षे ि औि कमिोि वगि के प्रर्त दृर्ष्टकोण को सक्तम्मर्लत किते हुए समग्र र्वशेषताओां पि र्र्प्पर्णर्ाां /
Pen picture by Reporting Officer remarks on the overall qualities of the officer including areas of strengths and
lesser strengths and his attitude towards the weaker sections.
29. पुििीक्षण प्रार्िकािी के अिीि सेवावर्ि / Period of Service under the Reviewing Authority :
30. क्या पुििीक्षण प्रार्िकािी इस बात से सांतुष्ट है की रिपोर्र्िं ग अर्िकािी िे रिपोर्ि उर्ित साविािी औि ध्यािपूविक तथा सभी साांगत बातोां को ध्याि िखते हुए
दी है ?Is the Reviewing Authority satisfied that the Reporting authority has made his/her report with due care and attention and after
taking into account all the relevant material?
31. क्या आप रिपोर्र्िं ग प्रार्िकािी द्वािा दी गर्ी र्र्प्पर्णर्ोां से सहमत, रिपोर्र्िं ग अर्िकािी द्वािा र्कर्े गए मू ल्ाांकि से र्र्द कोई असहमर्त हो, तो कृपर्ा
उसका कािण सर्हत र्वशेष तौि पि उल्लेख किें I Do you agree with the assessment of the officer given by the reporting Authority? Also please
indicate specifically the differences, if any, with the assessment made by the Reporting Officer together with reasons therefore.
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गोपिीर् रिपोर्ि र्लखे िािे वाले अर्िकािी के से .अ.से वा सां ख्या, िाम व पदिाम रिपोर्र्िं ग अर्िकािी के हस्ताक्षि
MES No, Name & Designation of Ratee Initial of Reporting Officer
32. रिपोर्र्िं ग अर्िकािी द्वािा र्दए गए शब्द र्िि पि र्र्प्पर्णर्ाां/Remarks on the pen picture reflected by the Reporting Officer.
(ख) 50/55 आर्ु से आगे र्ा 30 वषि की सेवा पूिी कििे के बाद भी सेवा में बिे िहिा
Retention in service beyond 50/50 years of age or on Completion
of 30 years of service
…………………………………………………...
हस्ताक्षि तािीख के साथ
Signature with Date
रिपोर्र्िं ग अर्िकािी पुििीक्षण
अर्िकािी
Reporting Officer Reviewing Officer
___________________________________________________________ ________________________________
गोपिीर् रिपोर्ि र्लखे िािे वाले अर्िकािी के से .अ.से वा सां ख्या, िाम व पदिाम रिपोर्र्िं ग अर्िकािी के हस्ताक्षि
MES No, Name & Designation of Ratee Initial of Reporting Officer
(िौथे भाग में दी गर्ी श्रेणी के अिुसाि ब्लाक में ग्रेर्डां ग दें )
(Grading in block as per Grading given in part IV also please read the instructions at the end of form)
36. रिपोर्र्िं ग औि पुििीक्षण प्रार्िकािी की अभ्यक्तिर्ोां पि र्र्प्पर्णर्ाां औि र्र्द कोई अां ति है तो कािण के साथ अपिे मत का ब्यौिा दें / Comments on
the remarks of the reporting/reviewing authority and details of difference of opinion, if any, with reasons for the same.