Nomor RM : .............................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : .............................

Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : .............................
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin : …………………
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN BAYI DAN ANAK

Berdasarkan Penilaian Humpty Dumpty Scale
Ruang Rawat/Poli : ........................... Tanggal Masuk Ruang Rawat : ................................
SKORING 1 SKORING 2 SKORING 3 SKORING 4
PARAMETER KRITERIA SKOR Saat Masuk Tgl : ……… Tgl : ……... Tgl :……...
USIA Dibawah 3 tahun
3-7 tahun
7-13 tahun
≥ 13 tahun
Jenis kelamin Laki-laki
Perempuan
Kelainan neurologi
Perubahan dalam
Diagnosa oksigenisasi
(masalah saluran
nafas, dehidrasi,
anmenia,anoreksia
, sinkop, sakit
kepala, dll
Kelainan psikis /
prilaku
Diagnosa lain
Gangguan Tidak sadar
Kognitif terhadap
keterbatasan
Lupa keterbatasan
Mengetahui
kemampuan diri
Factor Riwayat jatuh dari
lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat
bantu / box / mebel
Pasien berada di
tempat tidur
Respon Diluar ruang
Terhadap rawatdalam waktu
Operasi / obat 24 jam
penenang / efek Dalam waktu 48
anestesi jam riwayat jatuh
 48 jam
Petugas yang menilai Nama : Paraf :