Nomor RM : .............................

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIPAYUNG Nama : .............................

Jl. Mini III RT 04 RW 003, Kelurahan Bambu Apus, Tanggal Lahir : .............................
Kecamatan Cipayung - Jakarta Timur Jenis Kelamin : ………………….
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

PROTOKOL PENCEGAHAN JATUH PASIEN BAYI DAN ANAK

No Standar Risiko Rendah (skor 7-11) Ya

1 Orientasi ruangan
2 Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas
3
tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit
4 Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang bias berjalan
5 Nilai kebutuhan untuk ke kamar mandi dan bantu pasien bila dibutuhkan
Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah dijangkau , terangkan kepada pasien
6
mengenai fungsi alat tersebut
7 Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung resiko
8 Lampu penerangan harus cukup
9 Leaflet penatalksanaan jatuh untuk pasien dan atau keluarga harus tersedia
10 Dokumen pemantauan pencengahan pasien jatuh harus ada di status pasien
Standar Risiko tinggi (Skor 12)
1 Ada tanda peringatan pasien risiko jatuh ( ditempat tidur, brankar, kursi roda)
2 Penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol pencegahan pasien jatuh
3 Cek pasien minimal setiap satu jam
4 Temani pasien pada saat mobilisasi
5 Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengn perkembangan tubuh pasien
6 Pertimbangan penempatan pasien yang perlu perhatian diletakkan dekat nurse station
Perbandingan pasien dengan perawat 1:3, apabila belum terpenuhi libatkan keluarga
7
pasien
Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak dibutuhkan keluar
8
ruangan
Pencegahan jatuh dengan pengamanan yang cukup, naikkan hand rail, batasi gerakan
9
pasien ditempat tidur
10 Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pasien membutuhkan ruang isolasi
Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada pasien yang
11
ditunngu keluarga
12 Semua kegiatan yang dilakukan pasien harus didokumentasikan

Petugas yang Menilai Nama : Paraf :